监护人
姓名：______性别：_________国籍：
出生日期：______身份证号：_____住址工作单位：
被监护人
姓名：_____性别：_____国籍：
出生日期：护照号码：住址：个人身份：
委托人
姓名：_____性别：____国籍：
出生日期：
护照号码：
与被监护人关系：XX
我的XX自_____年_____月至____年_____月在__________地方。在此期间，我委托中国公民XX作为我______的监护人。监护人有权代表学生家长处理我_________在京期间的一切事务。
委托人签字：
________年____月____日
