法人或其他
组织名称法定代表人姓名地址 电话
申请人姓名性别年龄职业住址 电话
法定代理人姓名职业单位电话 住址
营业执照号税务登记证号
经济性质经营范围
被申请人地址
处理决定执行情况
申请复议的
要求和理由
法定代表人签字： 申请人盖章
提出复议申请的日期： 年 月 日
说明1．申请时需附资料：
（1）法定代理人应附有关证明；
（2）税务机关处理决定书；
（3）已缴税款、滞纳金凭证；
（4）申请人认为税务机关作出的具体行政行为不当的依据。
2．表中内容填写不下时可另加附页。