安徽省教师资格申请人员体检表(幼儿园)
姓名 |
| 年龄 |
| 性别 |
| 婚否 |
| 民族 |
| 相片 | |||||||
籍贯 |
| 身份证号 |
| 联系电话 |
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既往病史（本人 如实填写） | 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他 受检者确认签字： | ||||||||||||||||
五
官
科 | 裸眼视力 | 右 | 矫正视力 | 右 | 矫正度数 | 右 |
医师意见：
签名： | ||||||||||
左 | 左 | 左 | |||||||||||||||
辨色力 |
| 眼病 |
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听力 | 左耳 米 | 右耳 米 | |||||||||||||||
鼻 | 嗅觉 |
| 鼻及鼻窦 |
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面部 |
| 咽喉 |
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口腔唇腭 |
| 齿 |
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其它 |
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外
科 | 身高 | Cm | 体重 | Kg |
医师意见：
签名： | ||||||||||||
淋巴 |
| 脊柱 |
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四肢 |
| 关节 |
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皮肤 |
| 颈部 |
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其它 |
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(粘贴检查单处)
内
科 | 营养状况 |
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医师意见：
签名： | ||
血压 |
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心脏及血管 |
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呼吸系统 |
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腹部器官 |
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神经及精神 |
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其它 |
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心电图 |
| 签名： | |||
妇科检查 | 滴虫 |
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签名： | ||
外阴阴道假丝 酵母菌（念球菌） |
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实 验 室 检 查 | 血常规 |
| 签名： | ||
尿常规 |
| 签名： | |||
转氨酶 |
| 签名： | |||
淋球菌 |
| 签名： | |||
梅毒螺旋体 |
| 签名： | |||
胸部透视 |
| 签名： | |||
体检结论 | 负责医师签字： | ||||
体检医院 意见 | 体检医院公章 年 月 日 | ||||
说明：负责医师作体检结论要填写“合格”、“不合格“两种结论，并说明原因。
