毕业生姓名

准考证号

毕业专业名称

毕业学历层次

居民身份证号

毕业证书编号

毕业院校名称

毕业时间

参加自考的基本情况

及申请原因

本人签字： 联系电话：

年 月 日

需附材料：

1.有效期内的居民身份证复印件（若毕业证上身份证号与现有效居民身份证号不一致，需提交公安部门出具的合法证明材料复印件用于身份认证）；

2.户口簿复印件；

3. 2001年（含）以后毕业的考生，须提供学信网出具的《教育部学历认证电子注册备案表》；

2001年以前毕业的考生，须提供毕业证书复印件（或毕业生登记表、准考证、课程合格证书、学信网出具的《教育部学历验证报告》其中任意一项的复印件）；

4.2005年6月（含）以前毕业的需提交两张两寸蓝底照片；

县（市、区）招生考试机构审核意见：

审核人（签名）：

审核时间： 年 月 日

审核单位（署章）：

市（州）招生考试机构、院校自考办审核意见：

审核人（签名）：

审核时间： 年 月 日

审核单位（署章）：