1、xx劳动能力鉴定委员会：本人是xxx(用工单位)的员工，身份证号码：xxxx。于x年x月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

2、申请人(签名)：xxx，x年x月x日。

3、单位意见：xxx，单位盖章：。