一、建立健全职工医保门诊共济保障机制

　　根据国务院办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》和省政府办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》，市政府办公室印发了《泰州市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》，明年我市职工医保个人账户和门诊费用报销将发生以下变化：

　　01改进个人账户计入办法

　　未退休的参保人员。从2023年1月1日起，在职职工每月个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入职工医保统筹基金。灵活就业人员个人账户计入金额与在职职工标准相同，为本人参保缴费基数的2%。

　　退休的参保人员。分两步走——2023年1月1日前已享受医保退休待遇的参保人员，2023年个人账户每月划入金额，根据2022年12月个人账户正常划入金额按月定额划拨;2023年当年退休的人员，自办理医保退休待遇手续次月起，个人账户划入金额按照2022年退休人员划账口径计算。2024年1月1日起，退休人员个人账户划入金额统一调整为本方案实施当年基本养老金平均水平的2.5%。

　　02提高门诊统筹待遇水平

　　2023年1月1日起，职工医保普通门诊费用享受新的门诊统筹政策。职工医保参保人员无需另外缴费，参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围内的普通门诊医疗费用，在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由职工医保统筹基金按比例支付——

　　•一个医保结算年度内，起付标准为在职人员800元/年、退休人员500元/年;最高支付限额为9000元/年。

　　•参保人员在市内定点医疗机构发生的符合规定的费用，一级及以下定点医疗机构报销75%、二级及以上定点医疗机构报销65%，退休人员报销比例基于上述标准提高5个百分点。

　　03提高门诊慢性病政策报销比例

　　参保人员发生符合基本医疗保险政策范围的门诊慢性病医疗费用，起付标准与普通门诊费用统筹合并计算一个起付标准，超过起付标准的部分在一级及以下定点医疗机构报销75%、二级及以上定点医疗机构报销65%，退休人员在上述标准上提高5个百分点。已办理高血压、糖尿病门诊慢性病备案的参保人员，在我市国谈药双通道定点零售药店发生的符合规定的费用，报销比例暂按75%执行。

　　注：原仅参加住院医疗保险的参保人员，可根据自身实际，自愿缴纳12412.8元后，转为参加职工基本医疗保险，费用缴纳到账后次月起按规定享受职工基本医疗保险待遇，个人账户划拨基数按照上年度全市灵活就业人员养老金的平均数执行。

　　二、健全重特大疾病医疗保险和救助制度

　　根据市医保局等11部门《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》，我市有关重特大疾病医疗保险和救助制度于2023年1月1日起施行，包括以下主要内容：

　　01救助对象

　　一类：具有本市户籍的特困供养人员，最低生活保障对象，困境儿童，符合条件的享受国家抚恤补助的优抚对象(不含1-6级残疾退役军人)，组织部门认定的新中国成立前入党的农村老党员和未享受离退休待遇的城镇老党员，享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工，市、市(区)总工会核定的特困职工，麻风病患者;

　　二类：低保边缘家庭成员，支出型困难家庭中的大重病患者，具有当地户籍的临时救助对象中的大重病患者，以及市、市(区)人民政府规定的其他特殊困难人员。

　　02资助参保

　　参加我市城乡居民基本医疗保险的救助对象，一类救助对象全额资助参保，二类救助对象按照个人缴费标准的80%给予定额资助参保。

　　03保障范围

　　对基本医保、大病保险等支付后救助对象政策范围内个人医疗费用按规定实施救助。

　　04救助水平

　　一类救助对象不设起付标准，其中特困供养人员、困境儿童中的孤儿和事实无人抚养儿童、组织部门认定的新中国成立前入党的农村老党员和未享受离退休待遇的城镇老党员门诊按照85%、住院按照100%救助，其余门诊住院均按85%的比例救助;

　　二类救助对象起付标准为我市上年居民人均可支配收入的10%，不享受普通门诊救助，住院救助比例为70%。

　　年度最高救助限额为我市上年居民人均可支配收入的3倍，其中普通门诊救助限额为1万元，每月救助不超过3次，每次不超过280元;门诊慢性病、特殊疾病和住院共用救助限额。

　　未按规定转诊的救助对象，降低救助比例救助，降低幅度为20个百分点。

　　05托底保障

　　对规范转诊且在市域内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助，对超过救助年度最高支付限额以上的自付医疗费用，超出城乡居民大病保险起付线的部分按70%比例救助，再救助限额为10万元。

　　三、调整城乡居民医保生育待遇

　　2023年1月1日起，我市城乡居民医保参保人员在定点医疗机构发生产前检查、因生育而引起的流产、引产的政策范围内门诊费用，纳入城乡居民医保门诊统筹基金支付范围，享受门诊统筹待遇;

　　在定点医疗机构发生因生育而引起的流产、引产的政策范围内住院费用，支付标准参照城乡居民医保生育住院报销政策，统筹基金年支付最高限额1200元，低于最高限额标准的按实支付;

　　不符合国家、省人口和计划生育法律法规规定的生育相关费用不享受上述待遇，以后国家和省有新政策的，按新政策执行。