原《出生医学证明》编号

申请补领原因

□遗失 □被盗 □其他

新生儿姓名

新生儿性别

新生儿母亲

姓 名

有效身份证件类型

证件号码

新生儿父亲

姓 名

有效身份证件类型

证件号码

办理户口登记情况

□已办理户口登记 □未办理户口登记

领证人

姓名

与新生儿关系

有效身份证件类型

证件号码

以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。

领证人签字： 年 月 日