申报类别

详细地址

XX乡镇（街道）XX（村、社区）或XX小区

联系人

联系电话

创建工作情况

（简要说明小区（村、社区）基本情况，根据创建标准，重点阐述创建活动做法及成效，注重通过多角度论证、举实例用数据等方式予以多样化呈现，文字精炼、语言简明、表达连贯，字数控制在500—800字之间。）

推荐单位意见

签字：                 年   月   日

                        （盖章）

领导小组办公室审核意见

签字：                  年   月   日

                       （代章）

领导小组

评审结果