平安佛医保报销案例(平安佛医保如何报销)

地方特产2022-06-24 07:47:54未知

平安佛医保报销案例(平安佛医保如何报销)

  佛山市于2020年1月1日起,全面推出佛山市商业补充医疗保险“平安佛医保”。运行首年即吸引了93.78万市民参保,参保年龄从新生婴儿到115岁的老人,凸显了平安佛医保零门槛广受益的鲜明特点。

  经过近一年的平稳运营,截止到2020年10月31日,“平安佛医保”累计服务超3.5万人次、累计受理理赔结案数9376件、住院医疗责任单人最高赔付金额431758.6元、肿瘤自费药补偿赔付平均减负率超70%。首次参保时自愿选择下一年度使用医保个账参保的续保率超八成。

  2020年平安佛医保报销案例:

  以下案例仅供参考,实际报销以具体赔付为准。

  真实案例一

  小H(化名)是一名不足2岁的女孩,2019年确诊患有“脊髓性肌肉萎缩症”, 需每四个月注射一支单价高达699,700元的“诺西那生钠注射液”,全年3支共计约210万元。而该药目前没有纳入医保报销,这对于她的家庭,无疑是雪上加霜。2020年初,小H的家长为她投保了“平安佛医保”,通过理赔报销,首期赔付金额40.49万元,全年预计赔付高达百万元,“平安佛医保”明显减轻了小H一家的经济负担,给予了这个家庭更多希望,助力困难家庭渡过难关。

  真实案例二

  L小朋友(化名),5岁,因“特重度火焰烧伤”在转诊备案情况下转入广州某三级医院抢救治疗,共产生医疗费用72余万元,其中医保报销30余万元,家庭仍需负担42余万元。经审核,“平安佛医保”赔付金额为24余万元,其中医保目录内费用赔付16.43万元,医保目录外费用赔付7.79万元,另有8.78万元纳入超高额年度起付线累计,个人负担医疗费用比例由58%降低至25%,有效降低参保人家庭经济负担。同时,在后续长期康复治疗的医疗费用中,“平安佛医保”将持续提供保障,预计全年赔付超百万元。

  真实案例三

  目前个人最高赔付案例

  2020年1月3日,Y先生(化名)突感不适、随即昏迷,家人见状立即送院抢救。入院后诊断为慢性阻塞性肺病,四场生死急救,医护人员将他从死亡边缘一次又一次地拉了回来,同时面临的是高昂的医疗费用。住院期间,Y先生医疗费用高达133.6万元,正当Y先生的家人为高额医疗费发愁的时候,“平安佛医保”及时提供了第三重保障,减负率达67.8%。其中基本医保补偿了29.9万元,大病保险补偿了40万元,“平安佛医保”补偿了43.17万元,大大减轻了这个家庭的经济负担,充分体现了多层次医疗保障体系佛山模式的普惠性。


  2019年平安佛医保报销案例:

  以下案例仅供参考,实际报销以具体赔付为准。

  真实案例1

  小武:25岁,佛山市某村村民

  2020年3月在佛山市某三级医院住院期间发生目录外医疗费用20万元,小武参保“平安佛医保”前需自费20万元,购买后个人负担9.5万元,报销了10.5万元。

  ⇒“平安佛医保”报销部分为:(20万元-2.5万元)*60%=10.5万元

  真实案例2

  老何:68岁,佛山市个体户

  2020年4月,老何被确诊前列腺癌,多次住院,医保报销范围外,累计住院手术等花费30万元,即个人纯自费30万元;后续老何使用了《平安佛医保恶性肿瘤自费药药品目录》内的前列腺癌特药“安森珂”(阿帕他胺片)进行治疗,个人自费药品费用15万元。购买后个人负担15.9万元,报销了29.1万元。

  ⇒“平安佛医保”报销部分为:(30万元-2.5万元)*60%+(15万元-1万元)*90%=29.1万元

  真实案例3

  梅姨:55岁,佛山市某退休职工

  2020年5月不幸被确诊为骨髓瘤,在佛山市某三级医院住院治疗,目录内医疗费用223.62万元,目录外医疗费用169.17万元,后期进行门诊特定肿瘤类病种的治疗,使用了《平安佛医保恶性肿瘤自费药药品目录》内自费药品费用15万元, 梅姨参保“平安佛医保”前需自费337.79万元,购买后个人负担98.19万元,报销了239.6万元。

  ⇒“平安佛医保”报销部分为:

  ❶目录内医疗费用报销

  报销金额=(223.62万元-70万元-2万元-1.5万元-1200元)*80%=120万元(最高赔付100万元)

  ❷目录外自费医疗费用报销

  报销金额=(169.17万元-2.5万元)*60%=100.002万元(最高赔付100万元)

  ❸恶性肿瘤自费药医疗费用报销

  报销金额=(15万元-1万元)*90%=12.6万元

  ❹超高额医疗费用补偿

  报销金额=(223.62万元-70万元-100万元-20万元-2万元-1.5万元-1200元)*90%=27万元

  四项合计为100万元+100万元+12.6万元+27万元=239.6万元

  真实案例4

  黎先生:47岁,佛山市某企业职工

  2020年2月体检完查出肝部异常,2020年3月经佛山市某三甲医院确认,罹患肝细胞癌,黎先生需使用《平安佛医保恶性肿瘤自费药药品目录》内的自费药乐卫玛(甲磺酸仑伐替尼胶囊),每月费用1.2万元,一年费用达14.4万元。购买后个人负担2.34万元,报销了12.06万元。

  ⇒“平安佛医保”报销部分为:(14.4万元-1万元)*90%=12.06万元

  真实案例5

  方婆婆:75岁,佛山市某退休职工

  2020年7月不幸被确诊为白血病,在佛山市某三级医院住院治疗,目录内医疗费用130.12万,目录外医疗费用169.17万元,后期进行门诊特定肿瘤类病种的治疗,使用了《平安佛医保恶性肿瘤自费药药品目录》内自费药品费用15万元,方婆婆参保“平安佛医保”前需自费244.29万元,购买后个人负担86.49万元,报销了157.8万元。

  ⇒“平安佛医保”报销部分为:(130.12万元-70万元-2万元-1.5万元-1200元)*80%+(169.17万元-2.5万元)*60% +(15万元-1万元)*90% =157.8万元

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