【居民医保】

　　>>>>门诊报销比例

　　一、结付标准

　　从2021年医保结算年度起，居民医疗保险参保人员发生的符合医疗保险结付规定的普通7诊医疗费用，每一结算年度在1200元限额内由居民医保基金按以下比例结付:

　　1.老年居民、失业人员、被征地农民大龄人员，在社区卫生服务机构(包括定点社区卫生服务中心和站、门诊部、诊所、卫生所，下同)及乡镇等基层医疗机构签约的，就医时在上述医疗机构均按65%的比例结付;未签约的在社区卫生服务机构及乡镇等基层医

　　疗机构就诊的均按55%的比例结付;在区(县) 级医院、专科医院就医的，按40%的比例结付;在市级及市级以上医院就医的,按35%的比例结付。

　　2.在校(园)学生、少年儿童，在市区定点医疗机构(不包括定点零售药店)就医，统-按65%的比例结付。

　　二、结付办法

　　参保人员持本人社会保障卡、病历，在定点医疗机构门诊就医，只需支付个人承担的费用(包括个人自负部分和个人自费部分)，其余费用由市医保中心与定点医疗机构按规定结算。

　　三、注意事项.

　　1. 参保人员门诊就医购药时，应当主动出具本人社会保障卡、病历;购、配处方药应同时出具定点单位执业医师开具的处方。因本人不能到场，委托他人代办的，代办人除出具委托人的社会保障卡、病历外，还应当同时出具委托人和代办人的有效身份证件。

　　2.参保人员在苏州市区定点门诊医疗机构(包括社区卫生服务机构、门诊部、诊所、单位卫生所)门诊就医，每日实时划卡结算不得超过3次(超过3欲的，医疗保险基金不予结付) ;单次配药超过200元的，还应当登记相关信息。

　　3.参加居民医疗保险的老年居民、失业人员、被征地农民大龄人员，可就近自主选择1家定点社区卫生服务机构或乡镇等基层医院，双方签订《苏州市区居民医疗保险门诊医疗服务协议》后，作为本人的定点门诊医疗机构。参保人员可至签约的门诊医疗机构就

　　医，也可至其他市区定点医疗机构(不包括定点零售药店)就医，居民医疗保险基金结付比例根据其就医机构确定。

　　4.参保人员患有重症精神病(包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症、偏执性精神病、分裂情感性精神障碍、精神发育迟滞伴精神障碍、癲痈所致精神障碍)、再生障碍性贫血、 血友病，或需进行尿毒症透析、恶性肿瘤化疗

　　放疗、器官移植后抗排异药物治疗，或拟行单纯性老年白内障超声乳化加人工晶体植入术的，可在按规定办妥门诊特定项目诊断认定和登记确认手续后，享受相应i 7诊特定项目医疗待遇。

　　5.对符合实时医疗救助条件并由市民政局、总工会办妥医疗救助申报登记手续的参保人员，在市区救助医疗机构发生的门诊医疗费用，在享受上述医疗保险待遇的基础上，自负部分每一结算年度在000元限额内由医疗救助资金按85%的比例补助;对经批准享受

　　器官移植后抗排异药物治疗、恶性肿瘤化放疗、尿毒症透析门诊特定项目医疗待遇的参保人员，不受2000元限额限制， 其门诊医疗费用自负部分分别由医疗救助资金按85%、90%、 95%的比例予以补助。

　　>>>>住院报销比例

　　一、结付标准

　　居民医疗保险参保人员在定点医院发生的符合医疗保险结付规定的住院医疗费用，实行确定起付标准、超过起付标准部分根据全年费用累计情况分段按比例结付以及住院医疗费用封顶办法。

　　1.参保人员每次住院起付标准以内的医疗费用由个人负担。每-结算年度的住院起付标准如下:

　　(1)学生和少年儿童，当年度首次住院起付标准不分医院级别，统- -为500元。 当年度第二次住院起付标准为250元。第三次及以上住院起付标准均为10元。

　　(2)老年居民、失业人员和征地保养人员，市级及市级以上医院800元，区(县)级医院、专科医院500元， 乡镇等基层医院300元。当年度第二次住院起付标准为首次的50%。第三次及以上住院起付标准均为100元。

　　(3)凡在本市广济医院、精神病福利院、太仓安康医院就医，经确诊为精神病住院治疗的参保人员，其发生的符合医疗保险结付规定的住院费用不设起付标准。

　　2.参保人员每一结算年度的住院结付比例如下:

　　(1) 学生和少年儿童，每次住院发生的医疗费用按规定计算起付标准后，其余部分根据其本人当年度实际住院和7诊特定项目医疗费用累计情况直接进入相应结付段:累计在4万元以内的部分，医保基金结付75%; 4万元至10万元的部分，医保基金结付80%;

　　10万元至20万元的部分，医保基金结付85%; 20万元至35万元的部分，医保基金结付90%。

　　(2) 老年居民、失业人员和征地保养人员，每次住院发生的医疗费用按规定计算起付标准后，其余部分根据其本人当年度实际住院和门诊特定项目医疗费用累计情况直接进入相应结付段:累计在4万元以内的部分，医保基金结付75%; 4万元至10万元的部分，

　　医保基金结付80%; 10万元至20万元的部分，医保基金结付85%， 20万元至 35万元的部分，医保基金结付90%。

　　3.连续住院超过180天的，每180天作-次住院结算， 超过180天的部分按再次住院处理。

　　4.参保人员在一个结算年度内累计住院和门诊特定项目医疗费用以35万元为封顶线;超过封顶线以上的医疗费用，医保基金不予结付。

　　二、结付办法

　　参保人员发生疾病需住院治疗的，凭本人社会保障卡到定点医院办理住院手续，发生的符合医疗保险结付规定的住院医疗费用，出院时直接使用社会保障卡划卡结付。参保人员只需向定点医院支付个人承担的费用(包括个人自负部分和个人自费部分)，其余

　　医疗费用由市医保中心与定点医院进行结算。参保人员应向医院索取住院费用明细清单并仔细核对。

　　三、注意事项

　　1.在规定时间内办妥居民医疗保险申报缴费手续的参保人员，方可享受相应结算年度的居民医疗保险待遇。

　　2.参保人员住院治疗并严格执行转诊程序的，其住院起付线实行累积计算，其中:由基层医疗机构按规定转诊至上级医疗机构的，其在基层医疗机构收取的起付线，累积到上级医疗机构起付线;在上级医疗机构住院治疗后转诊回签约基层医疗机构或其医院

　　联合体机构康复、治疗的，不再收取住院起付线费用。上述转诊住院的入院手续必须在办理出院结算手续后24小时内办结，方可视作有效转诊。

　　3. 对符合实时医疗救助条件并由市民政局.总工会办妥医疗救助申报登记手续的参保人员，在市区医疗救助定点医疗机构发生的住院医疗费用，在享受上述医疗保险待遇的基础上，自负部分和自费部分还可由医疗救助资金按规定予以补助:起付标准全额补

　　助，其余自负医疗费用按85%的比例补助;每一结算年 度住院和门]诊特定项目医疗费用超出封顶线35万元后，再发生的住院医疗费用自负部分，按95%的比例补助;符合大病保险目录的自费医疗费用在6000元以上的部分，分费用区间段分别按70%-85%的比例补助。