2021年常州居民医保慢性病补助政策

　　01病种扩容

　　门诊慢性病从“高血压、糖尿病”2种增加到14种，增加了脑卒中合并器官功能障碍、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病、肺源性心脏病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、克罗恩病、慢性肝炎（中、重度）、慢性肾炎（中、重度）、帕金森氏病、恶性肿瘤。

　　02可以支付的定点机构增加

　　原居民“两病”只限对定点基层医疗机构发生的合规药品费用给予保障，一个病种800元/年，两个病种1200元/年，支付比例50%。

　　2022年起合规费用基金按定点基层医疗机构50%、其他定点医疗机构40%的比例支付，一个病种800元/年，两个及以上病种1200元/年。

2020年报销政策

　　一）普通门诊统筹

　　医保基金对参保人员在一个自然年度内，超过起付标准但在最高限额内符合规定的门诊医疗费用按一定比例给予补贴。具体标准见下表：

　　如何办理享受普通门诊统筹？

　　未成年居民/大学生至定点医疗机构就医持省社保卡可直接享受普通门诊统筹待遇。老年居民/非从业居民必须在首诊转诊制度的前提下享受普通门诊统筹待遇。

　　首诊：规定的社区卫生服务机构、一级公立医疗机构就诊，直接刷卡享受。

　　转诊：由首诊医疗机构负责转诊到指定的一家二级或三级医疗机构就诊，在指定的转诊机构刷卡享受。

　　专科门诊：三院传染科、904医院精神科和德安医院精神科（专科门诊）就诊，直接享受，无需转诊手续。

　　急诊抢救：急诊抢救可在二级或三级医疗机构直接办理急诊挂号，按规定直接刷卡享受，无需转诊手续。

　　异地就医人员在异地就医的，不受首诊、转诊制度的限制。

　　（二）门诊特定病补助

　　门诊治疗以下病种时，符合规定的医疗费用可以按规定享受补助。其中，重症精神病仅在门诊使用指定范围的药品时可享受补助。

　　如何办理享受门诊特定病？

　　重症精神病:参保人员携带一年以上的病史资料（含一次住院病史）、本人身份证、省社保卡到904医院、德安医院或武进三院医保办申请并填写审核资料。鉴定通过后次月可在具有资质的开通精神病服务项目的定点医院按规定享受补助。

　　（三）门诊大病补助

　　 一个年度内，在选定的定点医疗机构，进行以下大病门诊治疗时，符合规定的门诊医疗费用可以享受补助。

　　如何办理享受门诊大病？

　　患门诊大病、经二级以上定点医疗机构确诊、需要在门诊进行治疗的参保人员，可到专科医生处申请，医生填写《常州市市本级统筹区基本医疗保险门诊大病待遇审批表》后，患者携带病史资料、身份证等到医院医保办审核并申报至市社保中心，经社保中心审核确认后，在选定的定点医院就诊刷卡即可享受门诊大病待遇。

　　四、目前居民医保住院待遇

　　一个结算年度内，参保人员持省社保卡住院发生的符合规定的医疗费用，超过起付标准后，医保统筹基金按比例予以支付。

　　实行双向转诊住院起付标准累计计算。参保人员在定点医疗机构就医，属于在紧密型、专科共建型医联体内双向转诊的，上转住院的起付标准累计计算,下转住院的起付标准免于计算，连续住院期间住院起付标准累计计算一次。

　　五、居民医保基金的最高支付限额

　　2020年度，居民医保基金支付范围的医疗费用累计最高限额为25万元，超过最高限额的部分由个人承担。对连续参保缴费满5年且继续参保的人员，居民医保基金最高支付限额在当年基础上增加5万；中断参保缴费的，按重新参保处理，连续参保缴费年限重新计算，基金最高支付限额恢复至重新参保当年的基准限额。

　　六、目前居民医保其它待遇政策

　　（一）居民医保大病保险

　　 大病保险主要保障参保人员在定点医疗机构发生的，经基本医疗保险补偿后，个人负担超过一定水平的住院和门诊大病合规医疗费用。

　　未按要求办理转诊转院手续，在外地医保定点医疗机构发生的门诊大病或住院医疗费用，按上述标准的50%纳入大病保险保障范围。

　　 （二）“特药补助”待遇

　　特药范围：经省人社厅统一谈判纳入基本医疗保险特药用药管理范围的药品和市本级规定参照特药管理的药品。

　　保障对象：患有特药范围药品使用适应症的参保人员，经有资质的责任医师审批认定后，按规定使用特药时，可享受医保补偿。

　　如何办理享受特药补助？

　　参保人员持身份证、省社保卡、相关病史资料到选定的定点医疗机构责任医师处申请，经责任医师审核申报后，至该院医保办审核所需资料。资料齐全的，至个人选定的特药定点药店或申请医院向社保中心上传资料。经社保中心审核通过后，参保人员凭特药责任医师开具的电子处方在特药定点药店或申请医院购药。

　　 特药定点医院：一院、二院、中医院、三院、肿瘤医院、妇幼保健院、武进医院、金坛区人民医院。特药定点药店：人寿天医药商场、恒泰医药连锁奥园店、万仁大药房湖塘人民路店、金坛百姓大药房颐和店、溧阳国大人民药房中心店。

　　（三）居民医保生育待遇

　　 对连续参加居民医保满1年的人员，实行生育医疗费用补助。保险年度内发生符合计划生育规定的生育医疗费用，由居民医保基金按规定支付。其中，住院分娩费用按住院结算办法支付，符合规定的住院分娩医疗费用实际补偿比例如低于70%的，补足至70%。产前检查费用纳入普通门诊统筹支付范围。本地生育待遇刷卡直接结算。

　　（四）新生儿居民医保追溯报销待遇

　　符合享受追溯报销待遇的新生儿，在参保缴费成功前发生的符合规定的医疗费用先自行垫付，待缴费成功后，再持省社保卡、费用票据等相关资料回本地生育医院重新结算。

　　（五）特殊人员用血医保支付待遇

　　患有血液系统恶性肿瘤、血友病和再生障碍性贫血，经由市中心血站核准不能享受血站免费用血，或者超出免费用血额度的，按照自付40%的比例将规定的用血的项目纳入医保范围。

　　如何办理手续？

　　患有以上三种疾病的参保人员需用血的，由二级以上医保定点医疗机构肿瘤、血液科副主任以上医师确认后，携带病历、身份证复印件等至医师所在医院的医保办办理相关手续。

　　（六）苯丙酮尿症

　　未成年居民第一诊断为典型的苯丙酮酸尿症（ICD-10：E70.0）或四氢生物喋呤（BH4）缺乏症等其他高苯丙酮酸尿症（ICD-10：E70.1）的患者，在定点救助医院发生的符合省采购管理要求的必需检查项目、治疗药品及特殊治疗食品的医疗费用纳入我市儿童苯丙酮尿症病种保障范围，医保统筹基金按75%比例予以支付，0-6岁、7-13岁、14-18岁年度内医疗费用支付限额分别为1.5万、2万、2.5万。

　　如何办理享受待遇？参保人员在定点救助医院（常州市妇幼保健院）办理江苏省儿童苯丙酮尿症定点救治登记后，直接持省社保卡在常州妇幼保健院刷卡结算。

　　（七）居民医保困难群众救助

　　居民医保救助对象门诊救助按照普通门诊统筹实行首诊转诊制度。住院救助（含门诊大病）在市内定点医疗机构发生的符合城乡居民大病保险保障范围的医疗费用，经基本医疗保险、大病保险补偿后的个人自付部分按以下比例给予医疗救助。

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