参保须知

　　1、哪些人可以参保“惠徐保”?

　　答：徐州市城镇职工基本医疗保险参保人员、徐州市城乡居民基本医疗保险参保人均可参保。包括公务员、企业职工、退休人员、学生、学龄前儿童等。

　　2、“惠徐保”的保障范围是什么?

　　责任一：医保报销范围内医疗保障

　　保险期间内，被保险人因疾病或意外发生的，符合徐州市医保政策的住院和门诊特定项目产生的医疗费用，经徐州市医疗保险报销后，应由其个人负担的医保报销范围内自付费用。

　　责任二：国谈药门诊保障

　　保险期间内，被保险人因疾病或意外发生的，符合徐州市医保政策的门诊按病种收付费使用的22种国家谈判药品费用，经徐州市医疗保险报销后，应由其个人负担的医保支付限额内的自付费用。

　　责任三：医保报销范围外医疗保障

　　保险期间内，被保险人因疾病或意外发生的，符合徐州市医保政策的住院或门诊特定项目产生的医疗费用，经徐州市医疗保险报销后，应由其个人负担的医保报销范围外自费费用。

　　3、以前参加过徐州医保，现在没有参加了，可以参保“惠徐保”吗?

　　答：目前参保状态不是徐州市城镇职工医保或者徐州市城乡居民医保参保人，则不能购买。

　　4、有既往症可以参保吗?

　　答：可以参保。

　　“惠徐保”作为徐州市民专属的普惠型商业健康保险，为普及更多的徐州市民，不论既往是否有疾病，也不论是何种疾病都可以参保惠徐保。

　　5、“惠徐保”与其它商业健康保险有冲突吗?

　　答：没有冲突。

　　被保险人发生的医疗费用可以先后向不同的保险产品申请理赔，但多次理赔的总金额不会超过被保险人的医疗总花费。

　　惠徐保的保障范围和其他商业健康保险的保障是互补关系，在申请医保和其他保险产品理赔后，再向惠徐保申请理赔。

　　6、参保期限是否有要求?

　　答：有的，参保自10月27日开始，12月31日结束。

　　7、徐州市基本医疗保险参保人包含哪些群体?

　　答：徐州市城镇职工医保参保人、徐州市城乡居民医保参保人(包括徐州市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、城镇职工大额医疗费用补助、城镇职工补充医疗保险和城乡居民大病保险、公务员医疗补助、医疗救助等政府举办的医疗保险)。

　　8、徐州市范围包括哪些区(市)县?

　　答：徐州市范围包括：

　　2个县级市：邳州市、新沂市

　　3个县：沛县、丰县、睢宁县

　　6个区：云龙区、鼓楼区、泉山区、铜山区、贾汪区、开发区

　　9、保障开始时间是什么时候?

　　答：“惠徐保”保障开始时间为2021年1月1日。

　　个人电子凭证会在1月1日后生成，推送至个人微信号。因为参保量较大，个人电子凭证会在1月1日以后的一个半月内(2月15日前)陆续出具，但凭证生效开始时间均是1月1日。

　　10、参加徐州医保，但基本医保仍处于等待期期间，可以参保和正常理赔吗?

　　答：可以参保。“惠徐保”保期与基本医保保持一致，如果发生医疗费用时基本医保仍处于等待期期间或因欠费、暂停参保等情况导致基本医保不能报销，则“惠徐保”也不予理赔。

　　11、如何查询是否为徐州市医保参保人?

　　答：您可以通过：

　　①徐州人社公共服务微信号绑定社保卡后查询;

　　②徐州人社APP注册后查询您的参保身份;

　　③带上您的身份证和社保卡到徐州医保经办机构现场查询。

　　个人参保

　　12、“惠徐保”个人如何参保?

　　答：个人参保时间为2020年10月27日至2020年12月31日。市民关注“惠徐保”微信公众号后，点击底部菜单栏“参保入口”，即可在线快捷参保(可直接为家人办理参保缴费业务，多个订单，统一管理)。

　　13、个人参保后如何查询个人订单?

　　答：关注“惠徐保”微信公众号，点击底部菜单栏“参保查询”-“订单查询”，即可查看。

　　团体参保

　　14、团体单位如何为员工办理参保?

　　答：团体单位参保“惠徐保”，请在电脑端复制并打开如下链接：

　　https://www.ytbxjj.com/spcare-products/enterprise-products/?sources=1101710101&skuCode=00000133&saleChannelId=f11bec1411101c74

　　具体步骤如下：

　　(1)选择新用户注册;

　　(2)注册完成后，补充主体信息;

　　(3)填写参保信息，下载参保名单模板，并上传名单。选择“提交订单”;

　　(4)选择支付方式，点击“去支付”，完成缴费。

　　15、团体单位参保后，保单和发票怎样获取以及何时获取?

　　答：“惠徐保”将在2021年1月1日由保险公司进行承保操作，由于参保团体单位数量较大，预计在2月15日前完成承保。承保后保险公司将把电子保单和电子发票发送至参保时预留的邮箱中，团体单位可进行电子保单和电子发票的下载;同时，也可以通过登录“惠徐保”企业参保网站查询保单和发票信息。

　　理赔相关

　　16、免赔额和保额是什么?

　　答：免赔额是指进入惠徐保保障范围前，本产品不负赔偿责任的、由被保险人个人负担部分，简单来说，类似于医保的起付线。

　　保额是指一个保单年度内，年度累计最高报销额度。

　　如何报销：住院和门诊特定项目在徐州市医保报销后剩余的的个人自付医疗费用(含大病保险起付线)，与门诊按病种收付费时使用的22种国家谈判药品在医保支付限额内的个人负担费用，合计满足年度累计免赔额，超出2万的费用报销60%，报销限额100万;

　　住院与门诊特定项目在徐州市医保报销后剩余的的个人自费医疗费用，满足年度累计免赔额，超出2万的费用报销50%，报销限额50万。

　　17、什么时候可以申请理赔?

　　答：“惠徐保”的保障开始时间是2021年1月1日，预计在2月15日前陆续完成承保工作并出具个人电子参保凭证。2021年1月1日到承保完成前发生的本产品保障范围内医疗费用在理赔范围，但理赔申请需要在保险公司承保出单完成之后才能发起。(温馨提示：若个人负担的医疗费用未超过相应责任的免赔额，建议暂不提交理赔申请。)

　　18、有既往症参保，如何理赔?

　　答：不论是否有疾病，也不论是何种疾病(7种罕见既往症除外)，所有费用都可以按保险责任来申请赔付。

　　19、在保障生效后，首次确诊非典型溶血性尿毒症等7种罕见病并发生理赔，第二年参保是否属于既往症?

　　答：对于连续参保的客户，以首次参保时间为准，在首次参保后确诊的7种罕见病不作为既往症做责任除外。如有保障中断，需重新参保的客户，再次参保前的疾病会作为既往症处理。

　　(注：建议您关注自身的保障连续性。)

　　20、生育费用是否属于“惠徐保”报销范围?

　　答：生育不属于疾病范围，生育的费用不能报销。但对于生育过程中产生的并发症所导致的医疗费用，在产品保障责任内的部分是可以报销的。

　　21、保险责任时间区间及责任费用是如何定义的?

　　答：以就医时间(入院时间)为准：2021年1月1日0时至2021年12月31日24时

　　(1)同一次就医，在保单责任起期(2021年1月1日)以前就医，在2021年1月1日及以后出院的，事故发生不在保险责任期内，不承担保险责任。

　　(2)同一次就医，在保单责任期内入院，在保单责任终期(2021年12月31日)及以后出院的，事故发生在保险责任期内，按保险责任进行理赔。

　　22、指定医疗机构是哪些?

　　答：医疗机构是指基本医疗保险定点医院，可通过各地医疗保障行政部门官网查询。如徐州市定点医院，可通过“徐州医保”微信公众号菜单栏“医保业务-医保经办-定点医药机构查询-定点医院查询”进行查询。

　　个账扣缴

　　23、医保个人账户是什么?

　　答：基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。个人账户以个人缴费基数(退休人员以本人养老金)的一定比例按月划入，其中个人缴纳的基本医疗保险费，全部划入个人账户，其余部分由用人单位缴费部分划入个人账户。

　　24、如何查询徐州市医保个人账户余额?(徐州人社APP目前只有安卓手机可以下载)

　　答：您可以通过

　　①徐州人社公共服务微信号绑定社保卡后查询;

　　②徐州人社APP注册后查询您的医保个人账户余额;③带上身份证和社保卡到徐州医保经办机构现场查询。

　　25、医保个人账户如何支付本产品?

　　答：参保缴费期间投保人(或缴费人)先自行预付保费，参保缴费期结束后由投保人(或缴费人)职工医保个账按规定代缴，代缴成功后预付的保费将原路退回。

　　26、如何开通“医保个账支付预约”功能?

　　答：购买人可以在订单支付成功后跳转的支付结果页面开通，或在“惠徐保”公众号下菜单栏-参保查询-订单查询，进入订单详情页面进行操作。

　　27、满足医保个账扣缴的条件有哪些?

　　答：

　　(1)投保人(缴费人)拥有徐州职工医保个账;

　　(2)投保人(缴费人)投保的被保险人为徐州市职工医保和居民医保参保人，扣缴范围为本人、配偶 、子女、父母(包括配偶父母);

　　(3)投保人(缴费人)的医保个账余额足额。

　　特别说明：请您确保购买本产品时提供的证件号与徐州医保参保时证件号一致，以免影响医保个账扣缴。

　　28、医保个账不足额怎么办?

　　答：当投保人(缴费人)的医保个人账户余额不足为所有预约医保个账支付且符合参保资格的被保险人付费时，以扣缴最大人数的整数为准，剩余默认为购买人为被保险人自费购买。

　　29、如您想开通“医保个账支付预约”功能，但不清楚自己是否满足个账扣缴条件。

　　答：建议您开通此功能，我们会在参保缴费期结束后统一进行资格校验。如您的医保个账扣缴不成功，将默认您为符合参保资格的被保险人自费购买。如您投保的被保险人不是徐州市医保参保人，则不符合本产品参保资格，将在参保缴费期结束后进行统一退费处理。

　　30、其他城市的职工医保也有个人账户，是否可以预约医保个账支付?

　　答：不可以。仅限于徐州市职工医保个人账户。但其他城市的人员可以为徐州医保参保的家属自费购买。

　　31、如您只想为您投保的部分被保险人开通“医保个账支付预约”。

　　答：支付成功后，您可以在“惠徐保”公众号下菜单栏-参保查询-订单查询进入订单详情页面，在被保险人子订单中分别进行操作。

　　32、什么时间进行医保个账扣缴?

　　答：在参保缴费期结束后一个半月内(2021年1月1日-2021年2月15日)进行一次医保个账扣缴及退费。

　　其他问题

　　33、“惠徐保”明年可以继续参保吗?

　　答：“惠徐保”在市医保局的指导下，项目力求稳定、持续发展。在下一年参保缴费期，相关续保信息将提前在“惠徐保“微信公众号上公示。请持续关注“惠徐保”公众号，并以“惠徐保”公众号公示的信息和通知为准。

　　34、“惠徐保”是否可以退费?

　　答：如您不符合参保条件需要退费，可在“惠徐保”微信公众号底部菜单栏“参保查询”-“订单查询”中直接在线操作退款。操作成功后，资金会在1-7个工作日内原路退回，具体到账时间以银行到账时间为准。

　　35、“惠徐保”如何取消自动扣费?

　　答：请进行如下操作

　　1.打开微信，点击右下角的“我”;

　　2.选择“支付”选项;

　　3.点击右上角的“...”;

　　4.点击“扣费服务”，选择“惠徐保”;

　　5.点击“关闭服务”，即可取消“惠徐保”自动扣费设置。

　　(注：如果关闭，可能会导致在次年出现保障中断的问题，保障中断所产生的问题请见问题17)

　　36、“惠徐保”明年的保费会有变化吗?

　　答：根据本年度实际赔付和运营情况，明年的保费可能会有略微浮动，在保证项目稳定可持续的情况下，经政府指导后，再进行相应的调整。同时，在第二年参保期到来前做公示，还请您密切关注“惠徐保”微信公众号，及时了解项目最新动态。

　　37、已支付成功，订单显示“待承保”是怎么回事呢?

　　答：“惠徐保”保障开始时间为2021年1月1日。“惠徐保”将在1月1日由保险公司进行承保操作，在此之前，订单会显示“待承保”。个人电子凭证会在1月1日后生成，推送至个人微信号。因为参保量较大，个人电子凭证会在1月1日以后的一个半月内陆续出具，但凭证生效开始时间均是1月1日。请持续关注“惠徐保”，届时会为您推送相关信息。