2023无锡医保门诊特殊病新政策

　　问：什么是门诊特殊病?

　　答：门诊特殊病（简称“门特”）指诊断明确、病情相对稳定、费用负担相对较重，适合在门诊治疗、比住院更方便的疾病。调整后，我市职工医保共有8个门诊特殊病，居民医保共有11个门诊特殊病，包括：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、严重精神障碍、血友病、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核等8类20个病种（含治疗方式）以及儿童Ι型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症等3个病种。

　　问:为什么要对我市门诊特殊病政策进行调整?

　　答： 为稳步提高基本医疗保险门诊特殊病保障水平，切实减轻参保群众门诊医疗费用负担，加强和规范门诊特殊病的管理，根据《江苏省医疗保障局关于统一基本医疗保险门诊特殊病保障政策的通知》（苏医保发〔2022〕46号）要求，我市出台了《无锡市医疗保障局关于统一基本医疗保险门诊特殊病保障政策的通知》，明确了全市统一的门诊特殊病病种、保障水平及管理服务要求，于2023年1月1日起实施。

　　问:我市门诊特殊病新增了哪些病种？

　　答：本次调整将恶性肿瘤（介入治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗）、慢性肾功能衰竭（非透析治疗）、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核等7类病种（含治疗方式）纳入职工医保门诊特殊病保障范围。将恶性肿瘤（介入治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗）、慢性肾功能衰竭（非透析治疗）、系统性红斑狼疮、肺结核、儿童Ⅰ型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症9类病种纳入居民医保门诊特殊病保障范围。

　　问:新增门诊特殊病的待遇是什么样的?

　　答：根据省文件“基金支付比例不低于住院标准”的要求，综合考虑基金运行情况，对纳入门特保障范围的医疗费用，不设起付标准，合规医疗费用的医保基金支付比例：职工医保在职人员和退休人员分别为97%、98.5%，居民医保为社区医疗机构住院基金支付比例。有首诊定点机构的参保人员，未经首诊定点机构转诊，自行在其他医疗机构就医发生的门特保障范围内医疗费用，由个人先行自付20%后再按规定的比例报销。门特和住院共用职工医保或居民医保统筹基金年度医疗费用支付限额。

　　问:原有门诊特殊病待遇是否有调整？

　　答：上述第一问23个病种中已按我市原门特政策完成认定且有效的人员，我们会于2023年1月1日统一为其自动顺延享受新的门特待遇。我市原门诊特殊病种不在全省统一的门特病种范围内的，不再作新增认定。

　　问：此次调整后门诊慢性病种待遇有无变化？

　　答：原属我市职工医保门诊慢性病种（对应治疗方式）的，同步调出门诊慢性病保障范围。特别提醒：原属我市我市职工医保慢性病中的系统性红斑狼疮、肺结核（活动期）、再生障碍性贫血等3类门诊慢性病种（对应治疗方式）此次已调出门诊慢性病保障范围，并同步纳入我市门诊特殊病保障范围。该3类门慢病种调出后已不再享受门慢待遇，请相关参保人员及时到门诊特殊病认定医院进行门特认定，避免因未进行认定而影响待遇享受。

　　问：门诊特定药品保障待遇有无变化？

　　答：为做好原有门诊特定药品保障待遇和门特病种待遇的衔接，将门诊特定药品纳入门特保障范围，实施与门特一致的基金支付比例和保障层次，就医管理仍应执行“三定”管理的要求。除罕见病用药以外，其他门诊特定药品的个人先行自付比例统一调整为25%。

　　问：政策调整后我市门诊特殊病该如何认定?

　　答：参保人员应由相关定点医疗机构对应专科副主任以上医师，进行门特诊断和认定。2023年1月1日，上述第一问23个病种中已按我市原门特政策完成认定且有效的人员，我们会统一自动顺延享受新的门特待遇。需要提醒的是，门诊特殊病部分病种采取定期复评机制，我市原有门特病种中须定期复评的有：恶性肿瘤、其他严重精神障碍类疾病、再生障碍性贫血、器官移植术后抗排异治疗等4类。该部分人员在规定的复评期限（一年）内进行复评即可，超过复评期限未进行复评的，将会影响门特待遇享受。

　　问：门诊特殊病可以在哪些定点医药机构享受待遇？

　　答：经诊断认定后，首诊定点在社区医疗机构的居民医保参保人员，可由首诊机构视情办理长期转诊至一家符合条件的定点医疗机构；其他参保人员（含异地就医人员）应选择能够满足就医需要的一家符合条件的定点医疗机构作为本人门特定点治疗机构，原则上选定后一个医保结算周期内不得变更。相关服务机构的范围由各级医保经办机构适时调整公布。市区职工医保“器官移植术后抗排异治疗”的就医管理和支付政策仍按照现行规定执行。

　　问：大市范围内不同地区的门诊特殊病待遇和办理流程是否一致?

　　答：调整后，无锡大市范围内门诊特殊病待遇保持一致。实行全市统一认定标准、统一待遇标准、统一保障范围、统一管理方式。