责任一：住院和门诊特定病种自付医疗费用

　　经基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险和医疗救助报销后，超过免赔额部分，最高支付100万元

　　责任二：住院和门诊特定病种目录内自费医疗费用

　　就医发生的医保目录范围内自费费用，超过免赔额部分，最高支付100万元

　　责任三：住院目录外合规医疗费用

　　住院发生的医保目录范围外的合规费用，超过免赔额部分，最高支付100万元

　　责任四：门诊特定病种特定高额药品费用

　　在医保定点医疗机构使用本市医保药品目录范围外或指定定点零售药店购买指定高额药品费用，超过免赔额部分，最高支付20万元

　　责任五：罕见病门诊自费用药、18周岁及以下1型糖尿病自费耗材费用

　　1.在本市定点医疗机构或指定零售药店及市外医疗机构，使用治疗性自费药品（不包含目录外中药饮片），超过免赔额部分，最高支付20万元

　　2.在定点医疗机构或指定定点零售药店购买胰岛素泵主机及不纳入医保目录的相关耗材（包括储药器、管路、血糖试纸）所产生的费用，超过免赔额部分，最高支付5万元