办理人姓名

身份证号码

2寸彩色

照片

联系电话

办理人银行卡（折）

号码

所属银行

开户行

户籍地址

区 乡镇（街道） 村（居）

路（街） 单元 号

现居住地址

是否在连居住： （ ）是 （ ）否

紧急联系人

姓名

手机号码

代办类别：（ ）监护人代办

（ ）授权委托代办

姓名

手机号码

本人承诺并保证

1本人登记信息真实有效，如果资料发生变更，本人将于变更当月向户籍所在地居（村）委会报告。

2.如因不可抗力原因导致多发高龄津贴，本人或本人代理人、监护人将配合发放单位如数退回多发金额。

签字并按手印：

年 月 日

户籍所在地村（居）委会

受理人签字：

年 月 日

附件（附后）

身份证正反面、户口簿户籍信息登记页和老年人页、银行卡（折）号码页、监护人（代理人）身份证正反面、代理委托书、其他有关情况说明。