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　　感谢您参加无偿献血，为了您和他人的健康，请认真阅读以下内容

　　健康史情况

　　您是否曾有下述情况：

　　1) 接受凝血因子治疗？接受脑垂体激素药物（如：生长激素治疗）？2) 您本人或直系亲属患克雅氏病（如：疯牛病等）？3) 曾有晕厥（小儿高热惊厥除外）、抽搐或意识丧失？4) 患有过敏性疾病或有反复发作的过敏症状？5) 曾感染过猪带绦虫、蛔虫、蛲虫等，仍未治愈？6) 曾患有肺结核或肺外结核（如：肾结核、骨结核、肠结核等）？7) 被告知永久不能献血？

　　是否曾患有任何严重疾病？

　　1) 循环系统疾病（如：冠心病、高血压病、心脏瓣膜病等）2) 呼吸系统疾病（如：支气管哮喘、支气管扩张、慢性支气管炎、肺气肿等）3) 消化系统疾病（如：胃溃疡、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎等）4) 血液系统疾病（如：溶血性贫血、再生障碍性贫血、凝血性疾病等）5) 恶性肿瘤（如：胃癌、食管癌、肺癌、白血病等）6) 内分泌及代谢性疾病（如：糖尿病、甲状腺功能亢进等）7) 神经系统疾病（如：癫痫、脑出血等）8) 精神系统疾病（如：抑郁症、躁狂症等）9) 泌尿及生殖系统疾病（如：肾、膀胱、尿道疾病等）10) 免疫系统疾病（如：红斑狼疮、类风湿性关节炎等）11) 慢性皮肤病患者（如：黄癣、广泛性湿疹、全身性牛皮癣等）12) 严重寄生虫病（如：血吸虫病、丝虫病、吸虫病等）13) 其他严重疾病

　　是否曾患有传染病或性病?

　　1) 12个月内曾患有甲型肝炎？2) 是病毒性肝炎患者或感染者？病毒性肝炎血液检测阳性（如：乙肝、丙肝）？3) 是梅毒感染者或梅毒螺旋体检测阳性者？4) 是艾滋病毒感染者（HIV）或艾滋病毒（HIV）检测阳性者？5) 患有淋病、 尖锐湿疣等？6) 3年内患有疟疾？12个月内曾前往疟疾流行区？