普通住院跨省直接结算待遇表（结算报销标准、封顶线）：

　　异地就医直接结算原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围）和参保地规定的基本医疗保险起付标准、支付比例、最高支付限额等有关政策。

　　1.床位费支付标准。床位费由统筹基金支付30元/床/日。床位费低于标准的按实际数支付，高于标准的部分由个人支付。

　　2.住院起付标准规定（起付标准从符合统筹基金支付总额中扣除）：

　　3.跨省住院治疗发生符合就医地基本医疗保险支付范围的医疗费用，按就医地规定先由个人自付一定比例后，再按以下规定结算：

　　①经办理异地安置、长期异地居住或工作备案住院的，在职人员统筹基金支付75%，个人自付25%；退休人员统筹基金支付80%，个人自付20%。

　　②经办理异地转院备案住院的，在职人员统筹基金支付65%，个人自付35%；退休人员统筹基金支付70%，个人自付30%。

　　③经办理异地急诊备案住院的，在职人员统筹基金支付75%，个人自付25%；退休人员统筹基金支付80%，个人自付20%报销比例同异地安置、长期异地居住或工作。参保人员未办理备案但因急诊住院的，定点医疗机构在办理入院登记时，上传住院类型为“急诊”，视同已急诊备案，住院报销比例不降低。

　　④经办理跨省临时就医备案的，此备案适用情形为非急诊且未转诊，因本人原因需要临时在外省就医人员直接结算；备案仅为跨省异地就医提供直接结算的便利服务，以解决跑腿报销和垫支的问题，医保基金报销比例会在原报销比例基础上降低20%。

　　⑤参保人未按规定备案的，住院报销比例在异地安置、长期异地居住或工作的报销比例基础上降低20%，即在职人员统筹基金支付55%，个人自付45%；退休人员统筹基金支付60%，个人自付40%。

　　申请手工报销：

　　普通住院相关治疗费用因故未能跨省直接结算，可持相关材料，回参保地医保经办机构申请手工报销，未直接结算的异地就医医疗费用按参保地基本医疗保险政策执行。

　　（一）报销时限

　　原则上自医疗费用发生之日起一年内申请报销。

　　（二）报销方式

　　提供纸质材料，手工报销。

　　（三）报销材料

　　1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡（委托他人办理的，还需提供代办人身份证和授权委托书）（原件或复印件）；

　　2.《广西基本医疗保险医疗费用申报表》（原件）；

　　3.医疗费用发票（原件）；

　　4.与医疗费用发票对应的费用明细清单（原件）；

　　5.有诊疗经过描述的出院记录；急诊留观费用提供急诊留观病历资料；住院前急诊抢救费用提供急诊抢救病历资料和出院记录（复制病历需加盖医疗机构相关业务章）；

　　6.住院期间因病情需要到定点药店购药的，提供购药发票和住院期间外院检查治疗或定点药店购药单（原件）；

　　7.参保人本人银行账户（复印件），如无法提供的，可提供参保人员直系亲属的银行账户及双方关系佐证材料复印件或承诺书原件；

　　8.涉及意外伤害的，需提供交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料，无法提供的应填写外伤无第三方责任承诺书，视情况提供首次就诊记录、120出诊记录（复制病历加盖医疗机构相关业务章的复印件；证明材料复印件；承诺书原件）；

　　9.申报的新生儿医疗费用清单姓名与参保登记姓名不一致的，提供出生医学证明复印件；

　　10.城乡居民生育医疗费用报销提供出生医学证明或生育登记材料复印件（出生医学证明、生育登记材料能通过自治区共享数据交换平台获取的免于提供）。

　　（四）报销标准

　　床位费支付标准和起付标准同普通住院跨省直接结算待遇表。

　　统筹基金最高支付限额以下的医疗费用实行分担支付（详见下表）