序号

申请材料名称

申请材料要求

备注

1

《基本医疗保险单行支付药品病种认定表》或《基本医疗保险高值药品事前审核表》

原件（一份）

病历资料包含所认定疾病的出院记录或诊断证明、检验检查报告

2

医保电子凭证或有效身份证件或社保卡

核验原件

3

病历资料

复印件（一份）核验原件