“健康·佛医保”理赔指南(2023年版)

　　一、享受待遇条件：

　　按规定足额缴纳佛山市城市定制型商业医疗保险“健康·佛医保”(以下简称“健康·佛医保”)保费的参保人员，在享受职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险(包括但不限于基本医疗保险、大病保险等，下同)待遇的基础上享受“健康·佛医保”待遇。

　　二、“一站式”结算：

　　参保人在佛山市定点医疗机构住院(含门诊特定病种)发生的医疗费用，通过国家医疗保障新平台结算后，符合理赔条件的医疗费用同时进行“健康·佛医保”待遇“一站式”结算，参保人无需另行申请零星报销。

　　三、零星报销：

　　(一)适用情况：

　　1、对于参保人未进行“一站式”结算情形且符合待遇保障责任的医疗费用，实行零星理赔。零星理赔情况主要有以下几种情形：

　　(1)重度重大疾病保险金;

　　(2)罕见病保险金;

　　(3)恶性肿瘤自费药费用;

　　(4)普通门诊高额医疗费用补偿

　　(5)其他未能进行“一站式”结算情况。

　　(二)报销流程：

　　关注“健康佛医保”微信公众号，依次点击“个人中心→理赔申请”，根据提示上传影像理赔材料。

　　(三)所需材料：

　　1、基本申请材料：

　　(1)身份证件：

　　①参保人有效身份证件(正反面);

　　②参保人未满18周岁或无民事行为能力人，申请人需为其监护人且需提供申请人有效有效身份证件及与参保人的关系证明(出生证或户口本首页以及能显示申请人和被保险人关系的户籍页);

　　③参保人身故，保险金作为遗产由法定继承人领取，提供死亡证明文件(如医学死亡证明、火化证明、户口注销证明、交通事故证明等)，《法定继承人情况》等可证明合法继承权的文件，所有法定继承人有效身份证件及《保险金权益转让声明书》见附件(如指定其中一名权益人领取)。

　　(2)银行账户：

　　银行储蓄卡(正反面)或活期存折，持卡人应与申请人保持一致。

　　(3)其他需要根据以下适用人群情形提供对应材料情况：

　　①在其他统筹地参加基本医疗保险的佛山市户籍居民提供：户口本首页及本人户口页。

　　②在其他统筹地参加基本医疗保险且截止至2023年3月31日持有有效佛山居住证的新市民(含佛山居住证有效期截止在2023年1月1日至3月31日期间的新市民)：提供《广东省居住证》以及《佛山市流动人口信息登记表》(可向居住地所在街道政务服务中心申请打印)。

　　③其他医疗保障制度予以保障的人员无法提供医疗保障结算凭证的，可提供：公费医疗证或由参保人单位开具的佛山市其他医疗保障证明。

　　④转诊备案或长住(驻)异地备案人员提供：转诊证明或异地备案相关证明。

　　⑤见义勇为人员提供：佛山市相关部门颁发的见义勇为证书或证明。

　　2、医保目录内个人负担医疗费用、医保目录外个人负担医疗费用、超高额医疗费用以及普通门诊高额医疗费用理赔需补充资料：

　　(1)财政、税务部门统一监制的医疗机构收费票据/发票;

　　(2)病历资料：住院病历，包含但不限于出院诊断、出院小结、相关检查检验报告等;门诊病历，包含但不限于就诊病历、相关检验检查报告、处方等;

　　(3)医疗机构电脑打印的费用明细清单;

　　(4)医保结算清单：包含但不限于《广东省社会医疗保险医疗费用结算单》、异地就医医保结算清单、其他相应医保结算清单、所在单位医疗保障费用报销结算凭证(需显示报销比例、待遇明细、报销金额及在职/退休情况，并盖单位公章)等。

　　3、重度重大疾病保险金及罕见病保险金需补充资料：

　　(1)重度重大疾病的确诊资料包含但不限于出院小结、疾病诊断证明、病理报告、手术记录、放/化疗记录、检查/检验报告等。

　　(2)罕见病判定标准的资料包含但不限于出院小结、疾病诊断证明、病理报告、手术记录、放/化疗记录、检查/检验报告等。

　　(3)恶性肿瘤自费药补偿另见恶性肿瘤自费药理赔指南(2023年版)

　　四、重要提示：

　　(一)理赔时效：

　　1、保险公司在收到申请人保险金给付申请及相关理赔资料后，将在10日内做出核定;情形复杂的，在30日内作出核定。如投保人、被保险人或者受益人需补充提供有关证明和资料，理赔时效则以收到理赔资料补充完整之日起重新开始计算。

　　2、对性质明确、属于保险责任范围内的事件，10日内履行给付保险金义务，通过银行转账方式将赔款划入受益人指定银行帐户;

　　3、对不属于保险责任的，保险公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

　　4、“健康·佛医保”费用自参保人知道或应当知道保险事故发生之日起2年内未提出理赔申请的，视为自动放弃。

　　(二)核算规则：

　　1、佛山市基本医疗保险参保人员：

　　山市城市定制型商业医疗保险的待遇核算须在佛山市基本医疗保险和大病保险核报完成后进行。

　　2、在其他统筹地参加基本医疗保险人员：

　　(1)佛山市城市定制型商业医疗保险的待遇核算须在其他统筹地基本医疗保险和大病保险核报完成后进行。

　　(2)参保人基本医疗保险待遇高于本市基本医疗保险待遇或大病保险待遇的，在参保人享受其他统筹地相应医疗保障待遇的基础上享受“健康·佛医保”待遇。

　　(3)参保人医疗保障待遇低于本市基本医疗保险待遇的按照佛山市基本医疗保险和大病保险的相关政策规定扣除应由佛山市基本医保和大病保险报销的相关费用后按照本项目规定核算。

　　五、注意事项：

　　(一)“一站式”结算启动时间：

　　2023年4月1日0时

　　(二)零星报销受理启动时间：

　　2023年4月1日0时

　　(三)补偿原则：

　　理赔申请须在佛山市或其他统筹地基本医疗保险和大病保险核报完成后进行。保险公司在保险合同保险责任范围内给付各项责任保险金。若被保险人已从其他途径(包括但不限于应当从工伤保险基金、第三人或公共卫生支付的费用等)获得对应费用补偿，保险公司对其余额按约定的保险责任给付比例给付保险金。

　　六、咨询方式：

　　(一)咨询方式：

　　参保人可关注“健康佛医保”微信公众号，或者致电服务热线：“健康·佛医保”专线0757-82228222(2023年3月21日启用)

　　(二)服务窗口：

　　承办机构全市各个行政区均设有“健康·佛医保”保险服务网点，具体服务网点和窗口详见附件《保险公司线下服务网点》。