《贵阳贵安城乡居民大病保险工作实施方案》政策解读

　　一、起草背景

　　2013年，按照省医改领导小组的安排部署，贵阳市被确定为贵州省开展城乡居民大病保险试点市（州）之一，根据《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（国发改社会〔2012〕2605号）和《贵州省发展改革委、卫生厅、财政厅、人力资源和社会保障厅、民政厅、贵州保监局关于印发贵州省开展城乡居民大病保险工作实施方案（试行）的通知》（黔发改社会〔2013〕201号）要求，为扎实推进贵阳市城乡居民大病保险试点工作，结合实际，通过认真研究和测算，广泛征求意见，于2013年3月25日由市发改委 市卫生局 市人力资源和社会保障局 市财政局 市民政局联合印发了《关于印发贵阳市开展城乡居民大病保险工作实施方案（试行）的通知》（筑发改社会〔2013〕222号），2013年12月20日我市城乡居民大病保险试点工作正式启动，基金管理实行市级统筹，由市人力资源和社会保障局和原市卫生计生委组织实施，通过政府招标采购方式购买第三方商业保险机构具体承办。

　　2020年，贵阳市整合原城镇居民基本医疗保险和原新型农村合作医疗制度，全面实施统一的城乡居民基本医疗保险制度，为进一步完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平。根据工作安排，对《贵阳市开展城乡居民大病保险工作实施方案（试行）》进行了补充和完善，起草了《贵阳贵安城乡居民大病保险工作实施方案》（以下简称《实施方案》）。

　　二、主要内容

　　《实施方案》共八个方面内容：一是总体要求，主要说明指导思想、承办方式，实施目的；二是基本原则，主要坚持以人为本、政府主导、责任共担、因地制宜的原则，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量；三是筹资机制，主要明确筹资标准、资金来源、统筹层次等；四是保障内容，主要明确了保障对象、保障范围、保障水平和服务流程等；五是资金支付，主要明确参与承办大病保险的商业保险机构大病保险资金支付方式和支付流程等；六是资金监管，主要明确了大病保险资金使用管理，大病保险费用结算等；七是承办方式，主要明确了承办方式、监督考核、准入条件、建立大病保险收支结余和政策性亏损的动态调整机制等事项；八是保障措施，主要明确部门职责、切实加强监督管理等。

　　三、需要说明的事项

　　一是稳步提高大病保险筹资标准。《实施方案》依据《省医保局 省财政厅关于建立医疗保障待遇清单制度的实施意见》（黔医保发〔2021〕62号）中关于“大病保险筹资标准原则上不低于统筹地区居民医保当年筹资总额的8%”的意见，结合贵阳贵安经济社会发展水平、基本医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用、基本医疗保险补偿水平、以及大病保险保障能力和大病保险资金运行情况等因素，确定自2022年起，贵阳贵安城乡居民大病保险的筹资标准原则上不低于贵阳贵安城乡居民医保当年筹资总额的8%，逐年稳步提高大病保险筹资标准。

　　二是持续保障大病保险保障水平。《实施方案》依据《省医保局 省财政厅关于建立医疗保障待遇清单制度的实施意见》（黔医保发〔2021〕62号）中关于“居民医保大病保险支付比例不低于60%”的意见，保障参保人员住院及门诊慢特病产生的医疗费用经基本医疗保险报销后，个人年度累计负担的政策范围内医疗费用超过大病保险起付线标准的，纳入大病保险，对发生的政策范围内医疗费用支付比例不低于60%。按照政策范围内医疗费用高低分段制定支付比例，原则上政策范围内医疗费用越高支付比例越高。具体按分段和支付比例《贵阳贵安医疗保障待遇清单》规定执行。待遇清单发生变化从其规定。

　　三是规范大病保险承办服务方式。《实施方案》明确坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，建立健全招投标机制，规范招投标程序。招标主要包括具体支付比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。招标人应当与中标的商业保险机构签署保险合同，明确双方责任、权利和义务，合同期限原则上不低于3年（保险合同一年一签）。以保障水平和参保人员满意度为核心，制定对承办商业保险机构的具体考核办法，建立健全考核结果与商业保险机构大病保险盈利率（含运营成本）的年度结算挂钩机制。

　　四是严格大病保险基本准入条件。《实施方案》中明确承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；配备医学等专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现大病保险业务单独核算。

　　五是健全政策性亏损动态调整机制。《实施方案》中明确遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，需向城乡居民基本医保基金返还资金。因重大自然灾害、不可抗力因素及城乡居民基本医保政策调整等原因造成大病保险基金亏损时，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例应在保险合同中载明；若因商业保险机构经营不善、未严格执行合同和国家相关政策导致亏损的，亏损部分由商业保险机构承担。

　　相关政策文件：