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　　申请人承诺书

　　申请人：

　　证件类型及号码：

　　住址(地址）：

　　联系方式：

　　委托代理人：

　　证件类型及号码：

　　联系方式：

　　申请人(委托代理)自愿选择采取证明事项告知承诺制办理生育保险待遇事项，现就申请办理时需要提交的符合计划生育政策生育或实施流引产手术证明材料，作出如下承诺：

　　(一)提供的基本信息真实、完整、准确；

　　(二)已经知晓理解告知的全部内容；

　　(三)承诺符合青岛市医疗保险事业中心告知的证明内容或者具备法定条件；

　　(四)已知晓不实或虚假承诺将带来的不利影响及法律责任。

　　上述陈述是申请人(委托代理)的真实意思表示，上述承诺为自愿作出，如有不实，申请人(委托代理)愿意承担相应后果。

　　申请人(委托代理)：

　　年 月 日