关于贯彻落实鲁医保发〔2021〕46号文件调整我市异地就医政策有关问题的通知

　　各区（市）医疗保障局、财政局：

　　为贯彻落实《山东省医疗保障局、山东省财政厅关于调整我省参保人员异地就医政策有关问题的通知》（鲁医保发〔2021〕46号），结合我市实际，现对我市社会医疗保险异地医疗有关政策进行调整，通知如下：

　　一、整合简化异地就医人员分类

　　（一）将异地安置退休人员、常驻异地工作人员、长期异地居住人员、外出务工农民、外来就业创业人员，统一整合简化为“异地长期居住人员”。 异地长期居住人员一般指异地居住、生活、工作6个月以上的人员。

　　（二）将转诊转院人员，自行外出就医人员，回户籍地治疗人员，因出差、探亲、旅游等临时在外就医人员，统一整合简化为 “临时外出就医人员”。

　　二、简化异地就医备案程序

　　（一）异地就医备案不需要提供证明材料。“异地长期居住人员”不再提供户籍证明、居住证等证明材料，实行承诺备案制（个人承诺异地居住、生活、工作6个月以上）；“临时外出就医人员”备案不再提供转诊转院证明或在外就医急诊证明等材料。参保人自助开通备案、即时享受异地就医待遇。

　　（二）提供多种异地就医备案渠道。参保人可通过各区、市医保服务大厅窗口、基层医保工作站办理备案；也可通过青岛市医疗保障局官网、青岛医保微信公众号（小程序）、国家医保服务平台APP等网上办、掌上办等多种渠道办理备案。跨省临时外出就医可通过各区市医保部门公布的电话、传真办理备案（提供本人姓名、身份证号、联系电话、备案类型、备案城市等信息办理）。

　　（三）“异地长期居住人员”办理备案后在长期居住地就医，一次备案长期有效，满6个月后返回本市居住或变更居住城市的，及时终止或变更备案。

　　（四）自2022年1月1日起，省内跨市“临时外出就医人员”住院、普通门诊、门诊慢特病就医一律取消备案手续，就医费用直接联网结算。

　　三、调整异地就医医保政策

　　（一）“异地长期居住人员”省内跨市、跨省住院和门诊慢特病医疗费用，享受与本市就医相同的医保报销比例；普通门诊医疗费用按照《关于推进青岛市门诊费用跨省直接结算试点工作的通知》（青医保字〔2021〕1号）执行。

　　“异地长期居住人员”备案后超过6个月回本市就医的，医疗费用享受与本市就医相同的医保报销比例；备案后不满6个月回本市就医的，执行临时外出就医报销政策；备案前的异地医疗费以及备案后在长期居住地以外的医疗费，执行临时外出就医报销政策。

　　（二）“临时外出就医人员”省内跨市、跨省住院和门诊慢特病医疗费用，基本医疗保险基金和大病医疗保险资金支付比例比本市同级医疗机构降低5个百分点；普通门诊医疗费用按照《关于推进青岛市门诊费用跨省直接结算试点工作的通知》（青医保字〔2021〕1号）执行。

　　（三）参保人省内跨市、跨省普通门诊和门诊慢特病就医不受签约基层医疗机构范围和等级限制，均可享受报销待遇并实现联网结算。

　　（四）取消异地就医定点医疗机构家数限制。异地就医直接备案到就医地，不需备案到具体医疗机构，参保人可在备案的就医地所有联网的住院和普通门诊定点医疗机构中自主选择就医，并实现直接结算。门诊慢特病迁入到备案地的，取消参保人门诊慢特病省内跨市异地就医定点医疗机构家数限制。

　　四、规范异地医疗费用直接结算管理

　　（一）参保人在备案有效期内办理入院手续的，异地住院费用可联网直接结算。

　　（二）异地就医联网直接结算执行就医地支付范围及有关规定（基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准）。社会医疗保险基金的起付标准、支付比例和最高支付限额执行我市政策。

　　一个年度内，参保人发生的符合医保支付范围的异地医疗费用，与本市医疗费用累加计算，不超过本年度最高支付限额。其中异地住院和门诊慢特病医疗费用，因各种原因未能联网结算的，参保人可持医院收费有效票据，费用汇总明细清单，出院记录或门诊慢特病病历，由医保经办机构按参保地目录进行零星报销。

　　（三）参保人异地就医联网直接结算流程

　　1.参保人异地就医前要先办理异地就医备案，其中“临时外出就医人员”省内跨市就医不需要备案。

　　2.参保人凭社会保障卡、医保电子凭证或身份证到异地已开通联网的定点医疗机构就医，执行就医地医疗机构就医流程和管理服务规范。

　　3.异地医疗费用进行联网直接结算时，参保人只支付由个人承担的费用，医保基金支付的部分由医保经办机构与定点医疗机构按规定支付。

　　（四）联网结算异地医疗费用资金流转过程

　　1.三方对账。各定点医疗机构每日查询异地就医结算信息，发起日对账。市经办机构及时进行就医地、参保地和国家（或省）异地就医信息系统的三方对账，三方对账通过的数据作为费用清算的依据。

　　2.审核扣款。我市各级医保经办机构负责所辖区域内定点医疗机构异地就医费用审核扣款工作，对定点医疗机构违规行为涉及的医疗费用不予支付，已支付的违规费用予以扣除，用于冲减该参保地异地就医结算费用。对定点医疗机构违反服务协议规定并且处以违约金的，按规定处理。

　　3.费用清算。作为就医地，由市级经办机构发起清算申请，每月上传各定点医疗机构对账确认及审核扣款后生成的医疗费用清算信息，未按时上传的清算信息，本月不清算。各区（市）级医保经办机构根据费用清算结果完成所辖区域内定点医疗机构作为就医地的资金拨付。

　　4.费用拨付。作为参保地，市级经办机构负责向省医保中心拨付我市参保人联网结算的异地医疗费用。

　　五、切实抓好贯彻落实

　　改革调整参保人异地就医医保政策，是我省医疗保障领域深化改革的重要举措。各区（市）负责本辖区定点医疗机构异地就医管理工作，要高度重视，精心组织，抓好落实工作。加大宣传力度，广泛通过电视、报刊、网站、微信、微博等媒体宣传告知群众，并做好对定点医疗机构的宣传培训工作，确保各项政策措施落实到位。要严格加强对异地就医联网结算的监督管理，严禁虚构医药费用，虚假报销、网上网下重复报销的违纪违规违法行为。各定点医疗机构要做好本机构的异地政策落地工作，保障异地就医人员合法权益。

　　本通知自2022年1月1日起实施。其他文件与本通知不一致的，以本通知为准。

　　青岛市医疗保障局 青岛市财政局

　　2021年12月21日