职工姓名

李XX

性别

男

出生日期

1988.10

身份证号码

330xxx198810xxxxxx

联系电话

139XXXXXXXX

家庭地址

宁波市海曙区xx路xx弄xx号xxx室

邮政编码

315xxx

工作单位

XXX有限公司

联系电话

XXXXXXXX

单位地址

宁波市鄞州区xx路xx号

邮政编码

315xxx

职业、工种或

工作岗位

操作工、会计等

参加工作时间

2012.9

事故时间、地点及主要原因

2020年1月8 日 9时26 分 xx 公司xx车间 工作中受伤

诊断时间

2020.1.8 12:50

受伤害部位

1.左胫骨下段骨折；2.左小腿挫伤

职业病名称

（患职业病者填）

接触职业病

危害岗位

接触职业病

危害时间

受伤害经过简述（可附页）

2020年1月8日上午9时半左右，我在公司xx车间操作xx机器生产xx产品的过程中，不慎被同事驾驶的搬运产品的叉车从身后撞到左小腿，当时左小腿肿痛剧烈，不能行走，由公司派车将我送到xxx医院，拍X光片示小腿有骨折，当即住院治疗。

申请事项：

要求申请工伤认定。

申请人签字：李XX

2020 年1 月 16 日

用人单位意见：

同意申请工伤认定。

法定代表人签字： XXX

（公章）

年 月 日

社

会

保

险

行

政

部

门

审

查

资

料

和

受

理

意

见

经办人签字：

年 月 日

负责人签字：

（公章）

年 月 日

备注：