2023年镇江市职工医保门诊报销详情

　　一，门诊报销方式

　　门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，参保人员在定点医疗机构产生的符合基本医疗保险政策范围的普通门诊费用（以下简称门诊基本医疗费用），超过统筹基金起付标准的，纳入门诊统筹基金支付范围。

　　镇江市门诊统筹采用“两段式”保障模式，即个人自付段和共付段。年度内发生的门诊基本医疗费用，直接进入个人自付段，由个人自付；超过统筹基金起付标准以上费用，由统筹基金和个人按比例共付；个人自付段和共付段均可由个人账户资金抵充个人自付部分。

　　二，门诊统筹起付标准及报销比例

　　1，门诊统筹基金起付标准

　　在职人员800元，退休人员500元；

　　2，年度内门诊基本医疗费用累计超过统筹基金起付标准的，按定点医疗机构等级，由统筹基金和个人按比例共同支付。

　　【1】在三级医疗机构（在镇江市为市第一人民医院和江苏大学附属医院，下同）就诊的，在职人员由统筹基金支付60%，个人自付40%；退休人员由统筹基金支付65%，个人自付35%；

　　【2】在二级医疗机构及镇江市其他三级医疗机构（以下简称“二级及其他三级”）就诊的，在职人员由统筹基金支付75%，个人自付25%；退休人员由统筹基金支付80%，个人自付20%；

　　【3】在社区卫生服务机构和乡镇卫生院（基层医疗机构）就诊的，在职人员、退休人员均由统筹基金支付90%，个人自付10%；

　　【4】在除基层医疗机构以外的一级医疗机构和其他医疗机构就诊的，在职人员、退休人员均由统筹基金支付80%，个人自付20%。

　　3，职工医保统筹基金支付的参保人员年度门诊基本医疗费用限额为1万元。

　　新职工医保政策门诊医保待遇表

　　举例：在职参保人员小马，36岁，2022年缴费基数为51000元，按新政策，个人账户按2%划入为1020元，往年账户没有结余。因为腰间盘突出去某社区卫生中心（基层）门诊就诊，共发生门诊费用8000元。

　　3-1、原来的医保报销政策

　　（1）当年账户报销1530元（原账户划入为3%）；

　　（2）门诊自付段为2000元，需个人现金自付；

　　（3）医保原报销流程为：总费用8000元-个人账户1530元-自付段2000元=4470元，再按全省最高基层报销比例90%报销，4470元×90%=4023元，个人现金自付4470×10%=447元；

　　原政策，小马医保报销费用为1530元+4023元=5553元，个人现金自付2000元+447元=2447元。

　　3-2、现在的医保报销政策

　　（1）直接进入门诊自付段，个人账户资金仅抵扣个人自付；

　　（2）门诊自付段大幅度下降为800元，可用个人账户资金抵扣；

　　（3）医保现报销流程为：总费用8000元-自付段800元（用个人账户抵扣）=7200元，再按90%的基层报销比例，7200×90%=6480元，个人现金自付7200×10%=720元（用个人账户剩余的220元抵扣部分），小马只需再现金自付500元（为计算方便，预设账户余额为参保人全年账户余额）；

　　新政策，小马医保报销费用为800元+6480元＋220元=7500元；个人只要现金自付500元。

　　3-3、综合以上计算对比

　　新政策可多报销1947元，小马个人现金自付也少了1947元。

　　4，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，并建立处方流转平台，统筹基金支付比例与外配处方的定点医疗机构一致。

　　三，住院报销方式

　　参保人员在定点医疗机构的符合基本医疗保险政策范围的住院费用（以下简称住院基本医疗费用），超过统筹基金起付标准的，纳入住院统筹基金支付范围。

　　镇江市住院统筹采用“两段式”保障模式，即个人自付段和共付段。年度内发生的住院基本医疗费用，直接进入个人自付段，由个人自付；超过统筹基金起付标准以上费用，由统筹基金和个人按比例共同支付；个人自付段和共付段均可由个人账户资金抵充个人自付部分。

　　四，住院统筹起付标准及报销比例

　　1，住院统筹基金起付标准

　　在职人员首次起付标准，按三级、二级及其他三级、一级及其他医疗机构，分别为1200元、800元、400元；

　　年度内第二次住院的，起付标准按相应医疗机构级别标准降低50%；

　　第三次住院起，免除起付。

　　退休人员的起付标准为在职人员标准的50%。

　　2，住院基本医疗费用超过统筹基金起付段标准的，由统筹基金和个人按比例共同支付。在职人员由统筹基金支付85%，个人自付15%；退休人员由统筹基金支付90%，个人自付10%。

　　3，职工医保统筹基金支付的参保人员年度住院基本医疗费用限额为50万元。

　　新职工医保政策住院医保待遇表

　　举例：在职参保人员老马，49岁，2021年缴费基数51000元，按新政策，个人账户按2%划入为1020元，往年账户没有结余。因为病情需要，12月20日在市区某二级医疗机构住院就诊，共发生住院费用12000元。

　　1、原来的医保报销政策

　　（1）当年账户报销2040元（原账户划入为4%）；

　　（2）首次（二级）住院统筹起付标准为1200元，需要个人现金自付；

　　（3）医保原报销流程为：总费用12000元-个人账户2040元-自付段1200元=8760元，再按在职85%报销，8760元×85%=7446元，个人现金自付8760×15%=1314元；

　　原政策，老马医保报销费用为2040元+7446元=9486元，个人现金自付1200元+1314元=2514元；

　　2、现在的医保报销政策

　　（1）直接进入住院自付段，个人账户仅抵扣个人自付；

　　（2）住院自付段下降为800元，可用个人账户抵扣；

　　（3）医保现报销流程为：总费用12000元-自付段800元（用个人账户抵扣）=11200元，再按在职85%报销，11200×85%=9520元，个人现金自付11200×15%=1680元（用个人账户剩余的220元抵扣部分），老马只需再现金自付1460元（为计算方便，预设账户余额为参保人全年账户余额）；

　　新政策，老马医保报销费用为800元+9520元＋220元=10540元；个人只要现金自付1460元。

　　3、综合以上计算对比

　　新政策医保可多报销1054元，个人也少现金自付了1054元。

　　五，立职工大病保险制度

　　1，参保人员年度内由个人现金支付的符合规定的门诊和住院基本医疗费用（含超过年度基本医疗费用最高限额的部分），由职工大病保险基金按比例支付。

　　职工大病保险起付标准为6000元；起付标准—60000元内的，由大病保险基金支付60%；累计超过60000元的，由大病保险基金支付70%。

　　2，职工大病保险不设年度门诊和住院基本医疗费用限额。

　　六，缴费年限与待遇挂钩

　　1，职工应当自用人单位为其办理参保登记并足额缴纳职工基本医疗保险费的次月起，享受职工基本医疗保险待遇。在镇江市首次以灵活就业人员身份参加职工医保的，设置 2个月的待遇享受等待期，中断缴费参照执行。

　　2，原职工医保参保人员缴费年限不足5年，设置基本医疗费用支付最高限额的规定不再执行。

　　3，参保人员在职时累计缴费年限超过最低缴费年限，每增加一年，医保退休后的职工大病保险基金支付比例提高1个百分点，最高不超过5个百分点。