赣州什么是职工医保门诊统筹起付线

地方特产2023-02-16 16:12:57未知

赣州什么是职工医保门诊统筹起付线

  什么是职工医保门诊统筹起付线?

  “起付线”是参保人首先需要自付一定额度的医疗费用,医保基金只对超过这一额度的政策范围内医疗费用予以报销。起付线在医疗费用控制中起着“门槛”的作用,主要是强化参保人的责任意识,抑制“小病大治”等行为。因此,只有在参保人先行自付一定医疗费用条件下,才能享受医保报销。根据政策规定,参保职工在江西省门诊统筹医疗机构先行支付起付标准(在职职工、灵活就业人员、退休人员均为600元/年)以后,在定点医疗机构符合规定的普通门诊医疗费用,就可以由职工医保统筹基金按比例给予报销了。

  起付线采取年度累计的方式计算如下:

  一个自然年度内,职工一次或多次在定点医疗机构普通门诊就医,医保系统会自动记录,在医保相关目录范围内费用累计超过对应人员类别的起付标准后,医保就会开始报销。“并不是每次都需要个人承担起付线以下的医疗费用,而是多次累计计算。”

  举例说明:

  1.退休职工A在南昌市定点三级医院首次就诊发生医保政策范围内医疗费用(后称医疗费用)400元,未达到起付标准,医保统筹基金不予报销。

  2.A第二次在南昌市三级医院就诊发生医疗费用400元,前两次就诊时,自付达到南昌市职工年度起付标准600元(第一次400元+第二次400元=800元),医保开始启动报销。按退休人员在三级医疗机构门诊报销比例计算,即可报销:(800-600)元*55%=110元。

  3.本年度内,A第三次及以后在定点医院就诊,不需要再负担起付标准费用,直接按比例报销医疗费用。

  4.A在本年度内的医疗费用,医保基金报销达到限额2000元时,不再支付。

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