沈阳医保报销比例

　　【城乡居民】

　　门、急诊报销：

　　1、急诊：因急危重症在医疗机构门(急)诊抢救或在120急救车上实施紧急救治者，抢救期间符合基本医疗保险政策支付范围的医疗费用(须含治疗费收费项目的)由统筹基金按60%比例报销。政策依据:《关于印发<沈阳市城乡居民医疗保险门诊规定病种管理办法>的通知》(沈医保发【2019】154号)《关于沈阳市基本医保参保人员急危重症门(急)诊抢救医疗费用统筹基金支付范围的通知》(沈医保发【2021】26号)

　　2、门诊规定病种：患有门诊规定病种疾病的参保人员可持本人近期确诊的病历资料、近期免冠1寸彩色照片下张、社会保障卡或身份证复印件1张，到指定医院进行申报，经医院认定专家审核合格后，由市医保中心登记备案给予门诊规定病种待遇。(申报及就诊医院可在医保局网站查询)

　　门诊规定病种范围：糖尿病(具有合并症之一者)、 I型糖尿病(限在校学生及未成年人)、高血压病(3期)、冠心病陈旧性心梗、PCI(PTCA)术后抗凝治疗、尿毒症透析治疗、器官移植术后抗排斥治疗、恶性肿瘤放疗、恶性肿瘤膀胱灌注治疗、重症肌无力、多发性肌炎、皮肌炎、系统性红斑狼疮、银屑病(脓疱型银屑病、关节病型银屑病、红皮病型银屑病)、骨髓增生异常综合症、真性红细胞增多症、白塞氏病、再生障碍性贫血、血友病、慢性乙型肝炎及引起的肝硬化(抗病毒及相关保肝药物治疗)、慢性丙型肝炎(抗病毒治疗)、恶性肿瘤抗肿瘤治疗、肺源性心脏病(心功能3级)、风湿性心脏病(心功能3级)、类风湿性关节炎、精神分裂症、其他部位血管支架术后抗凝治疗、冠状动脉旁路移植术后抗凝治疗、慢性肾功能不全(失代偿期)、脑垂体泌乳素瘤、脑垂体前叶功能减退症、进行性核上性麻痹、癫痫、恶性肿瘤(内分泌治疗)、帕金森病、结核病抗结核治疗、强直性脊柱炎、脑胶质瘤化疗(口服药物)、艾滋病抗病毒治疗、慢性心力衰竭治疗、慢性阻塞性肺疾病治疗、利福平耐药结核。

　　3、门诊统筹待遇：

　　参保人员可自愿选择一所社区卫生服务机构、乡镇卫生院为门诊统筹定点医疗机构(在校大学生由所在学校统一办理)，在选定的门诊统筹定点医疗机构发生的医疗费用，起付标准为每季40元，最高支付限额为每季150元，符合规定的门诊医疗费用统筹基金支付比例为55%，其中一般诊疗费每次支付比例为80%。

　　选择乡镇卫生院为门诊统筹定点医疗机构的，其辖区内的村卫生室可同时作为本人门诊统筹定点医疗机构。符合规定的门诊医疗费用统筹基金支付比例为55%，起付标准和最高支付限额标准累计计算，其中村卫生室最高支付限额为每季50元，村卫生室一般诊疗费标准为6元/人次(个人承担0.5元，医保统筹基金支付5.5元，统筹基金最高支付限额每年每人不超过11元)，乡镇卫生院一般诊疗费每次支付比例为80%。

　　门诊统筹定点医疗机构一经确认，原则上一个自然年度内不得变更，下一自然年度可重新选择门诊统筹定点医疗机构。在非选定的门诊统筹定点医疗机构门诊就医，不享受门诊统筹待遇。

　　4、两病用药待遇：

　　政策依据:《关于做好沈阳市城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的通知》(沈医保发【2019】135号)

　　经指定的二级及以上定点医疗机构确诊为高血压、糖尿病，需采取药物治疗并经备案后可在选定的门诊统筹定点医疗机构享受两病用药报销待遇。起付标准为每季40元，统筹基金支付比例为55%，高血压每季限额提高到180元，糖尿病每季限额提高到210元。同时患有两病的，按糖尿病标准执行。

　　市内住院报销：

　　1、定点医疗机构住院治疗:

　　注：

　　1）统筹基金报销比例不包括乙类药品、乙类诊疗项目和医疗服务设施项目先行自付部分及丙类药品、丙类诊疗项目和医疗服务设施项目自费部分。

　　2）统筹基金起付标准指住院时在启动统筹基金前，必须由个人支付的住院医疗费用金额（不含自费和乙类药品及特殊检查、特殊治疗的个人先行支付比例的费用）。精神病、急慢性传染性肝炎、浸润性肺结核、慢性纤维空洞性肺结核、艾滋病不设立统筹基金起付标准；恶性肿瘤患者在本市定点医疗机构进行肿瘤治疗的，每年只需要交纳首次住院的起付标准。

　　2、因急诊抢救在非定点医疗机构住院治疗：

　　参保人员因急诊抢救在本市非定点医疗机构住院的，统筹基金起付标准 1200元，支付比例为60%。

　　【城镇职工】

　　门、急诊报销：

　　1、急诊：因急危重症在医疗机构门(急)诊抢救或在120急救车上实施紧急救治者，抢救期间符合基本医疗保险政策支付范围的医疗费由(须含治疗费收费项目的)统筹基金按70%比例报销。

　　政策依据:《沈阳市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种管理暂行办法》(沈劳社发【2009】4号)、《关于调整城镇职工医保门诊规定病种有关事宜的通知》(沈医保发【2019】153号)、《关于调整职工门诊规定病种的通知》(沈医保发【2020】31号)等。《关于沈阳市基本医保参保人员急危重症门(急)诊抢救医疗费用统筹基金支付范围的通知》(沈医保发【2021】26号)

　　2、门诊规定病种：患有门诊规定病种疾病的参保人员可持本人近2年病历资料、近期免冠1寸彩色照片1张、社会保障卡(医疗保险卡)或身份证复印件1张，到指定医院进行申报，经医院认定专家审核合格后，由市医保中心登记备案给予门诊规定病种待遇。门诊透析(含血液透析、腹膜透析)治疗费用统筹基金支付比例为：中国人民解放军北部战区总医院(原沈阳军区总医院)、中国医科大学附属第一医院、中国医科大学附属盛京医院在职人员85%、退休人员90%;其他定点医疗机构在职人员87%、退休人员92%。利福平耐药结核85%。其他病种门诊规定病种统筹基金支付比例在职职工为75%，退休人员为85%。

　　门诊规定病种范围：糖尿病(具有合并症之一者)高血压病合并症(3期)、冠心病陈旧性心梗、PCI(PTCA)术后一年内的抗凝治疗、尿毒症透析治疗、器官移植术后抗排斥治疗、恶性肿瘤放疗、恶性肿瘤膀。胱灌注治疗、重症肌无力、多发性肌炎、皮肌炎、系统。性红斑狼疮、银屑病(脓疱型银屑病、关节病型银屑病、红皮病型银屑病)、骨髓增生异常综合症、真性红细胞增多症、白塞氏病、再生障碍性贫血、血友病、慢性乙型肝炎及引起的肝硬化(抗病毒及相关保肝药物治疗)、慢性丙型肝炎(抗病毒治疗)、恶性肿瘤抗肿瘤治疗、肺源性心脏病(心功能3级)、风湿性心脏病(心功能3级)、类风湿性关节炎、精神分裂症、其他血管支架术后抗凝治疗、冠状动脉旁路移植术后、慢性肾功能不全(失代偿期)、脑垂体泌乳素瘤、脑垂体前叶功能减退症、进行性核上性麻痹、癫痫、恶性肿瘤(内分泌治疗)、帕金森病、结核病抗结核治疗、强直性脊柱炎、脑胶质瘤化疗(口服药物)、艾滋病抗病毒治疗、慢性心力衰竭治疗、慢性阻塞性肺疾病治疗、利福平耐药结核。

　　3、门诊统筹：参保人员因慢性病、常见病、多发病及门诊手术治疗病种到我市职工门诊统筹定点医疗机构普通门诊就医，发生的符合城镇职工基本医疗保险支付范围的费用，统筹基金按规定标准给予支付。

　　政策依据:《关于沈阳市城镇职工基本医疗保险开展门诊统筹的通知》 (沈人社发【2011】179号)。

　　门诊医疗费用的起付标准为20元/月，最高支付限额为150元/月。统筹基金支付比例在职职工为60%，退休人员为65%，其中一般诊察费用每次支付比例为80%。

　　参保人员本着就近原则，可在城镇职工基本医疗保险门诊统筹定点医疗机构中自愿选择一所社区卫生服务机构作为本人门诊统筹就医的定点医疗机构。门诊统筹就医定点医疗机构一经确认，一个自然年度内不得变更。

　　门诊统筹手术治疗病种按病种实行定额管理，参保人员可自主选择到门诊统筹手术治疗病种定点医疗机构就医。参保人员自付标准如下：

　　住院报销：

　　1、定点医疗机构住院治疗。

　　2、因急诊抢救在非定点医疗机构住院治疗。

　　政策依据:《沈阳市城镇职工基本医疗保险就医管理暂行办法》(沈劳社发【2001】37号)、《关于参加基本医保人员调整个人自付比例的通知》(沈劳社发【2005】32号)、《关于调整基本医疗保险住院统筹基金结算标准及增加单病种有关问题的通知》(沈劳社发【2009】10号)

　　注:1.统筹基金报销比例不包括乙类药品、乙类诊疗项目和医疗服务设施项目先行自付部分及丙类药品、丙类诊疗项目和医疗服务设施项目自费部分。

　　2.统筹基金起付标准指住院时在启动统筹基金前，必须由个人支付的住院医疗费用金额(不含自费和乙类药品及特殊检查、特殊治疗的个人先行支付比例的费用)。精神病、急慢性传染性肝炎、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核、艾滋病不设立统筹基金起付标准;恶性。肿瘤患者在一个自然年度内多次住院，每年只需交纳首次住院的统筹基金起付标准。