2023襄阳惠民保投保理赔规则（襄阳市惠民保）

地方特产2023-11-07 18:41:34未知

　　2023襄阳惠民保理赔须知

　　为给您提供方便、快捷理赔服务，减轻您就医资金压力，“襄阳惠民保”已开通微信公众号理赔服务，在襄阳市基本医疗保险定点医疗机构或襄阳市基本医疗保险认可的医疗机构住院的参保人，出院时可在微信公众号进行线上预审核后进行线下理赔或将资料送至“襄阳惠民保”共保体服务网点进行线下理赔。

　　请您按下述方法申请理赔服务：

　　一、理赔申请

　　被保险人出院并完成医保结算及其他报销后，保险金申请人

　　①可线上通过“襄阳惠民保”微信公众号的线上理赔入口申请理赔审核，根据提示上传理赔影像材料;

　　②可线下将理赔资料送至“襄阳惠民保”共保体保司网点(详见附件1：211家共保体保司网点明细)。

　　二、理赔所需材料

　　1.住院及门诊特殊慢性病医疗费用保险金理赔资料

　　(1)保险金给付申请书及投保凭证或投保人证明。

　　(2)被保险人身份证明(身份证或户口本，若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明)。

　　(3)医保结算单原件、医疗费用发票或收据原件及对应费用明细总清单。

　　(4)住院病历/特殊病种门诊病历/疾病诊断证明/出院小结(含病案首页、入院记录、影像检查报告、特殊病种审批表、首次确诊疾病诊断书等)。

　　(5)对于已经从当地基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、其他费用补偿型医疗保险和其他途径获得补偿或给付的，需提供相应机构或单位出具的住院医疗费用结算证明或分报凭证;发票或收据上需盖报销机构或单位的公章。

　　(6)受益人身份证明、银行卡复印件。

　　(7)若由代理人代为申请保险金，则还应提供授权委托书、代理人法定身份证明等文件。

　　(8)所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。

　　温馨提示：被保险人提供银行账户准确信息，含开户行、开户名称、银行账户号(特别提示：银行账户信息不准确，保险金无法支付)。

　　2.特定高额药品保险金理赔资料参见特药费用理赔指引。

　　三、理赔流程

　　(一)线上申请理赔

　　1、关注“襄阳惠民保”微信公众号，通过公众号线上理赔入口申请理赔，根据提示上传理赔影像材料。

　　2.影像件材料提交后，进行线上审核。

　　3.审核通过后，平台将对接指定理赔员与您联系。

　　4.携带理赔所需资料前往承保公司线下营业网点进行理赔。

　　5.提交给理赔专员，进行费用核算及后期审核。

　　6.需要补充资料的，根据理赔人员指引进行材料补充。

　　7.审核通过后，支付赔款至指定账户。

　　(二)线下申请理赔

　　携带上述资料前往“襄阳惠民保”共保体保司网点(详见附件一：211家共保体保司网点明细)。

　　1.将理赔资料提交至保司指定联系人员。

　　2.审核通过后，平台将对接指定理赔员与您联系。

　　3.需要补充资料的，根据理赔人员指引进行材料补充。

　　4、审核通过后，支付赔款至指定账户。

　　(三)特药理赔申请

　　参见特药费用理赔指引

　　四、出险时间界定

　　以参保人就医时间(入院时间)为准。具体为：

　　(1)在保险合同生效起保以前入院的，保险人不承担保险责任;

　　(2)在保险合同生效起保后入院，保险期间届满后参保人治疗仍未结束的，保险责任自保险期间届满之时终止。连续投保的参保人，入院时间和出院时间横跨两个保单年度的，对于同一次住院的医疗费用，保险人按入院时间所在年度保单进行理赔。

　　五、其他需要您留意的事项

　　1、理赔时效：保险人在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，对于性质明确属于保险责任范围内的时间，保险公司将在5个工作日内作出核定。调查等情形复杂的案件，在30日内作出核定。被保险人(投保人)或受益人补充提供有证明和资料的期间不在计算内。对于决定拒赔或者不予立案的，保险公司在做出核定之日起15日内，告知被保险人并根据要求出具书面文件。

　　2、本保险区分一二类人群：一类人群：上年度(首期指近两年2022年、2023年)医保全年累计报销金额均低于1.5万元的参保人群;

　　二类人群：上年度(首期指近两年2022年、2023年中任意一年)医保全年累计报销金额达到1.5万元(含)的参保人群。

　　3、相关责任说明：

　　责任一：目录内即医保范围内费用。是指参保对象在定点医药机构发生的住院及门特慢医疗费用，属于当地基本医保范围内的，在经基本医疗保险、大病保险、医疗救助、公务员补助报销后，对剩余政策范围内费用按照比例进行报销。

　　责任二：目录外即自费费用。指参保对象在定点医疗机构住院发生的基本医保范围外的药品费用(不含指定特殊药品)、诊疗服务和医用材料费用，对未纳入部分扣除起付线后按照比例进行报销。

　　责任三：特药即特定高额药品，包含指定特殊药品及罕见病药品。

　　4、非被保险人领取保险金：

　　(1)被保险人为未成年人的，须同时提供法定监护人身份证件和亲子关系证明(出生证明、户口本、居委会或派出所出具加盖公章的证明)。

　　(2)若被保险人身故的，需同时提供被保险人的医学死亡证明、受益人身份证明及关系证明、身故保险金领取声明书并受益人手持证件及声明书拍照、第一继承人家庭成员关系证明。

　　(3)若被保险人委托他人申请理赔时，需亲笔签署授权委托书，注明授权范围或事项，提供委托双方有效证件并手持授权书拍照。

　　5.异地就医：被保险人异地就医时已按照基本医疗保险异地就医政策办理备案手续的，赔付比例等同市内医保定点医疗机构就医：未经备案转往襄阳市外医院就医的，本产品不予报销。市外就诊医院范围仅限中国大陆境内的医疗保险定点医院。大学生假期期间回原籍或生病需要回原籍治疗的，由学校出具相关证明，不需办理异地就医备案手续。

　　6.对于有医保的参保人，理赔时未用医保先行结算的，不予理赔。

　　7.职工医保保险年度内中途停止缴费的，其“襄阳惠民保”待遇同时停止，不予理赔。

　　特药费用理赔须知

　　为给您提供方便、快捷理赔服务，减轻您在特药方面的就医资金压力，“襄阳惠民保”针对特药在微信公众号开通专属理赔通道，符合“襄阳惠民保”特药理赔条件的参保人，可在微信公众号进行线上特药申请，也可自购后进行特药理赔结算。

　　一、事后报销申请方式

　　线下申请：被保险人可携带理赔相关材料至服务网点申请理赔。

　　二、特药直付申请方式

　　线上申请：关注“襄阳惠民保”微信公众号，打开“襄阳惠民保”指定的通道，依次点击服务中心→理赔→特药理赔→特药直付申请，上传购药申请材料影像。

　　三、特药直付领药流程

　　被保险人申请购买特定药品(详见附件二)经合理性审核通过之后，“襄阳惠民保”服务专员将电话联系被保险人选择领药方式。被保险人领药时仅需支付经理赔后的个人自付的药品费用。

　　(1)到店自取：如被保险人选择自行前往指定药店领药，将电话联系被保险人确认领取地址并发送领药凭证，被保险人需携带处方、领药凭证等相关材料至“襄阳惠民保”指定药店进行领取。指定药店：特药费用(保障责任)约定的药店：家医襄州大药房;地址：襄阳市襄州区襄阳大道(云谷园区)。

　　(2)送药上门：如被保险人选择送药上门服务，“襄阳惠民保”服务专员将电话联系被保险人确认送药上门相关信息并发送领药凭证，被保险人需在收到药品时提交相关材料。