保障内容

　　(一)投保对象。赣州惠民保的投保对象为赣州市全体基本医疗保险参保人员，不设年龄、户籍、职业、健康状况、既往病史、疾病风险等限制条件。赣州惠民保与基本医疗保险实行同期参保，根据需要可适当延长。第一年参保率力争达到全市基本医疗保险参保人数的20%以上。因基本医疗保险和大病保险的保费欠缴、参保关系中断等原因导致暂停或中止基本医疗保险和大病保险待遇的，不享受赣州惠民保报销待遇，待按规定补缴相关费用，续保享受基本医疗保险和大病保险待遇后，开始享受赣州惠民保报销待遇。

　　(二)保障范围。赣州惠民保与基本医疗保险的待遇保障期一致。在保险期内，对被保险人在定点医疗机构住院或视同住院(急诊、日间手术、一类慢性病门诊等)发生的医保政策范围内个人自付医疗费用和医保政策范围外个人自费医疗费用超过年度累计起付线的部分，按照规定比例进行报销。市医疗保障局会同市卫健委、国家金融监督管理总局赣州监管分局指导承保机构制定赣州惠民保商保目录，并适时进行动态调整。同时，支持将本市医药企业产品纳入商保目录。

　　(三)赔付顺序。赣州惠民保参保人员住院医疗费用先按规定由基本医疗保险、大病保险、医疗救助等进行报销，再由赣州惠民保按规定比例进行报销。没有享受大病保险待遇的，直接由赣州惠民保按规定比例进行报销。

　　(四)保费及待遇标准。承保机构应根据赣州市经济社会发展水平、医疗保障需求，参考其他省市标准，按照资金可平衡、商业可持续等原则，科学设定赣州惠民保保费标准以及年度报销起付线、报销比例、封顶线。第一年保费原则上不超过100元，起付线不高于1.5万元，封顶线不低于100万元，后期结合年度赔付率和综合运营成本等情况，经会商同意后可动态调整保费标准和保障水平。

　　(五)资金监管。承保机构运营费用与参保率相挂钩，赣州惠民保年度总赔付率不低于80%，同一保险期保费余额转入下一保险期滚存使用。年度筹集保费收不抵支时，由承保机构自负盈亏、自担风险，但可在下一年度适当调整筹资标准或赔付水平。建立健全长效监管机制，加强赣州惠民保资金运行风险预警，定期对赣州惠民保实施情况开展第三方审计和评估，评估结果纳入对承保公司的考核评价，并作为准入和退出共保体的重要依据。