1、申诉人：（基本情况）　申诉人_____对______人民法院___年____月____日（）字第__号_______，提出申诉；

2、请求事项：（根据具体案情，可请求人民法院维持、撤销或部分撤销、变更行政机关的处罚决定等）____________________________________________________________；

3、事实与理由： （从生效判决或裁定认定事实是否清楚、证据是否确定、充分，适用法律是否正确，审判是否符合法定程序等方面提出意见） ______________________________；

4、此致　___________人民法院　附：原审_____书抄件x份　申诉人：　年　月　日。