天津工伤保险跨省异地就医直接结算经办规程

地方特产2024-04-01 12:54:12未知

　　➤➤工伤保险跨省异地就医直接结算经办规程

　　第一章总则

　　第一条为落实《国务院关于加快推进政务服务“跨省通办”的指导意见》（国办发〔2020〕35号）等文件有关要求，推进工伤保险跨省异地就医费用直接结算，规范异地就医管理，提高服务水平，制定本规程。

　　第二条本规程适用于工伤保险跨省异地就医费用直接结算经办管理服务工作。

　　第三条符合条件的工伤职工在参保省外的工伤保险协议医疗机构、康复机构和辅助器具配置机构（以下统称协议机构）发生的无第三方责任住院工伤医疗、住院工伤康复和辅助器具配置（含更换，下同）等合规跨省异地就医费用，可以按照本规程的规定直接结算。

　　第四条参加工伤保险并已完成工伤认定、工伤复发确认、工伤康复确认或辅助器具配置确认的以下工伤职工，可以申请跨省异地就医费用直接结算：

　　（一）异地长期居住（工作）工伤职工：指在参保省外长期居住生活或被用人单位长期派驻至参保省外工作的工伤职工；

　　（二）异地转诊转院工伤职工：指因医疗条件所限需要转诊转院到参保省外就医的工伤职工。

　　第五条各级社会保险经办机构、工伤保险协议机构，通过全国工伤保险异地就医结算信息系统（以下简称工伤保险异地就医系统），开展工伤保险跨省异地就医直接结算，实现结算信息电子化传递。工伤保险异地就医系统提供接口与登录两种接入模式。

　　第六条跨省异地就医直接结算工作实行统一管理、分级负责。人力资源社会保障部负责统一组织、指导省际间异地就医管理服务工作，负责督促各省社会保险经办机构协调财政部门按规定及时拨付资金；省级人力资源社会保障部门（以下简称人社部门）负责完善省级异地就医结算管理功能，统一组织协调并实施跨省异地就医管理服务工作；省级以下人社部门按国家和本省要求做好跨省异地就医相关工作。

　　第七条跨省异地就医费用工伤保险基金支付部分在各省间实行先预付后清算，预付资金来源于工伤职工所属统筹地区的工伤保险基金。

　　第八条各地要优化经办流程，简化办事程序，畅通信息化渠道，提高服务质量，确保业务经办合法、便民、及时、公开、安全。

　　第二章备案管理

　　第九条工伤保险跨省异地就医直接结算实行备案管理制。参保地经办机构应当为工伤职工提供便捷的线上及线下备案渠道，及时办理工伤职工提出的备案申请并依法告知结果。

　　第十条参保地经办机构应按规定为工伤职工办理备案手续，并分别收取以下材料：

　　（一）异地长期居住（工作）工伤职工：《工伤保险跨省异地就医（康复）直接结算备案表》（见附件1）、异地长期居住佐证材料或常驻异地工作佐证材料；

　　（二）异地转诊转院工伤职工：《工伤保险跨省异地就医（康复）直接结算备案表》、参保省规定的协议机构转诊转院意见；

　　（三）异地配置辅助器具工伤职工：《工伤保险跨省异地配置辅助器具直接结算备案表》（见附件2），并根据三种情形分别提供协议机构转诊转院意见、异地长期居住或常驻异地工作佐证材料。

　　第十一条异地长期居住（工作）工伤职工和跨省转诊转院工伤职工备案有效期由参保省统一规定。参保省应引导异地长期居住（工作）工伤职工有序就医，可合理设置变更或取消备案的时限要求，原则上不超过6个月。

　　第十二条参保地经办机构在为工伤职工办理备案时原则上直接备案到就医地市或直辖市。工伤职工完成备案后，可在就医地开通的所有跨省异地就医直接结算协议机构享受住院工伤医疗费用、住院工伤康复费用或辅助器具配置费用直接结算服务。

　　第十三条工伤职工办理异地就医备案后，备案有效期内，可在就医地多次就诊并享受跨省异地就医直接结算服务。备案有效期内已办理入院手续的，不受备案有效期限制，可正常直接结算相关费用。

　　跨省异地长期居住（工作）人员在备案有效期内确需回参保地就医的，可以在参保地享受工伤保险费用结算服务，执行参保地政策。

　　第十四条参保地经办机构应按规定及时办理工伤职工提出的备案申请，对于符合备案条件的，原则上应在5个工作日内办理完毕并告知申请人。对于备案材料不齐全的，应一次性告知需补正的材料；对于不符合备案条件的，应将备案结论告知申请人。

　　接收备案申请信息的经办机构应在办理完成后，及时将办理结果回传至工伤保险异地就医系统。

　　第十五条已完成异地长期居住（工作）备案的工伤职工，居住（工作）地等信息发生变更，或结束异地长期居住（工作）的，应及时办理备案信息变更或取消备案。

　　接收备案变更申请的经办机构应在办理完成后，及时将办理结果上传至工伤保险异地就医系统。

　　第十六条工伤职工未按规定完成备案登记或在就医地非跨省异地就医直接结算协议机构发生的医疗费用，不予直接结算。

　　第三章就医管理

　　第十七条试点期间，各省应按照合理布局、分步纳入的原则，选择40%以内的本省地市开展工伤医疗跨省异地就医直接结算试点。试点地市经办机构根据实际确定本市跨省异地就医直接结算协议医疗机构。各省至少要确定一家协议康复机构和一家辅助器具配置机构，各地可根据工作推进情况逐步增加。

　　第十八条工伤保险异地就医系统建立全国跨省异地就医直接结算协议机构库，各省经办机构应将确定后的跨省异地就医直接结算协议机构名单及时上报工伤保险异地就医系统。工伤保险异地就医系统依托国家社会保险公共服务平台等全国统一服务入口，提供实时查询服务。

　　跨省异地就医直接结算协议机构库实行动态维护，协议机构发生新增、中止或终止协议、停业或歇业等情形的，省级经办机构应及时上报工伤保险异地就医系统并更新协议机构库。

　　第十九条工伤职工在就医地跨省异地就医直接结算协议机构就医时，应主动表明身份，出示社保卡等有效身份凭证，遵守就医地就医流程和服务规范。

　　就医地协议机构应当为异地就医工伤职工提供与本地工伤职工同等的医疗、康复和辅助器具配置服务。就医地经办机构负责具体审核在本地区发生的异地就医住院工伤医疗、住院工伤康复和辅助器具配置费用。

　　第四章预付金管理

　　第二十条预付金是参保省预付给就医省用于支付参保省异地就医工伤职工就医费用的资金，资金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。原则上根据上年度工伤保险跨省异地就医结算资金季度平均值的两倍核定年度预付金额度，按年调整。就医省可调剂使用各参保省的预付金。

　　第二十一条预付金初始额度为可支付半年资金，由各省根据往年跨省异地就医工伤保险基金支付金额并结合政策实施后释放效应预估后上报，由部级经办机构核定生成《____省（区、市）工伤保险跨省异地就医预付金付款通知书》（见附件3）、《____省（区、市）工伤保险跨省异地就医预付金收款通知书》（见附件4），各省级经办机构在工伤保险异地就医系统下载后按规定通知同级财政部门付款和收款。

　　第二十二条每年1月底前，部级经办机构根据上年结算资金季度平均值的两倍核定各省级经办机构本年度应付、应收预付金，生成《全国工伤保险跨省异地就医预付金额度调整明细表》（见附件5），出具《____省（区、市）工伤保险跨省异地就医预付金额度调整付款通知书》（见附件6）、《____省（区、市）工伤保险跨省异地就医预付金额度调整收款通知书》（见附件7），通过工伤保险异地就医系统进行发布。

　　第二十三条年度调整时，就医省应收参保省预付金额度低于上年额度的，应返还参保省相应资金，返还资金列入本年度就医省跨省异地就医预付金额度调整付款通知书，并在对应参保省名称前加注“*”。

　　参保省应收就医省返还的资金列入本年度参保省跨省异地就医预付金额度调整收款通知书，并在对应就医省名称前加注“*”。

　　第二十四条省级经办机构通过工伤保险异地就医系统接收预付金额度调整付款通知书，应于5个工作日内提交同级财政部门。参保地省级财政部门按规定对省级经办机构提交的付款通知书和用款申请计划审核后，在10个工作日内进行划款。省级财政部门按规定划拨预付金时，注明业务类型（预付金或清算资金），完成划拨后5个工作日内将划拨信息反馈到省级经办机构。

　　第二十五条省级经办机构完成付款确认时，应在工伤保险异地就医系统内反馈付款银行类别、交易流水号和交易日期等信息，确保信息真实、准确，原则上各省应于每年2月底前完成年度预付金调整额度的收付款工作。

　　第二十六条建立预付金预警和调增机制。预付金使用率为预警指标，是指异地就医季度清算资金占预付金的比例。当某一参保省的预付金使用率达到70%时，为黄色预警；预付金使用率达到80%及以上时，为红色预警，就医省可启动针对该参保省的预付金紧急调增流程。

　　第二十七条当预付金使用率出现红色预警时，就医地省级经办机构可在当期清算签章之日起3个工作日内登录工伤保险异地就医系统向部级经办机构提出预付金额度调增申请。部级经办机构收到申请后，结合就医省与参保省本期及往期清算资金量，对就医地省级经办机构提出调增的额度进行审核确认，并向参保地和就医地省级经办机构分别下发《____省（区、市）工伤保险跨省异地就医预付金额度紧急调增付款通知书》（见附件8）、《____省（区、市）工伤保险跨省异地就医预付金额度紧急调增收款通知书》（见附件9）。

　　原则上就医省每季度最多提出1次紧急调增申请，每次申请最高额度为本季度待与协议机构月结金额的两倍。

　　第二十八条参保地省级经办机构接到部级经办机构下发的预付金额度紧急调增通知书后，应于5个工作日内提交同级财政部门。省级财政部门按规定对省级经办机构提交的付款通知书和用款申请计划审核后，在10个工作日内完成预付金紧急调增资金的拨付。原则上预付金紧急调增额度应于下期清算前完成拨付。

　　第二十九条省级财政部门按规定在完成预付金额度及调增资金的付款和收款后，5个工作日内将划拨及收款信息反馈到省级经办机构，省级经办机构同时向部级经办机构反馈到账信息。

　　第三十条经办机构应当在“暂付款”科目下设置“异地就医预付金”明细科目，并在该明细科目下按照预付对方地区进行明细核算，核算参保地区向就医地区划拨的跨省异地就医预付资金。反映非省级经办机构向上级经办机构上解的本级跨省异地就医预付金，参保地区省级经办机构向就医地区省级经办机构拨付的省本级跨省异地就医预付金，以及参保地区各级经办机构收到退回的归属本级基金的跨省异地就医预付金。

　　经办机构应当在“暂收款”科目下设置“异地就医预付金”“异地就医清算资金”“异地就医资金”明细科目，其中，“异地就医预付金”“异地就医清算资金”明细科目分别用于核算参保地区上级经办机构收到下级经办机构归集的异地就医预付金、清算资金，“异地就医资金”明细科目用于核算就医地区接收参保地区划拨的异地就医预付金和清算资金。

　　第三十一条部级经办机构负责协调和督促各省按规定及时拨付资金。

　　第五章就医费用结算

　　第三十二条就医费用结算是指就医地经办机构与本地协议机构对异地就医费用审核和对账确认后，按协议或有关规定向协议机构支付费用的行为。就医费用对账是指就医地经办机构与协议机构就住院工伤医疗、住院工伤康复以及辅助器具配置费用确认工伤保险基金支付金额的行为。

　　第三十三条异地就医工伤职工直接结算的住院工伤医疗费和住院工伤康复费，执行就医地工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准、工伤康复服务项目（以下简称就医地目录）等有关规定。辅助器具配置执行参保地辅助器具配置目录有关规定。

　　第三十四条工伤职工到异地就医（康复）的，采用接口模式的省份，在办理入院登记时，协议机构经办人员应核对工伤职工身份信息和备案信息。职工出院时，再次核对身份信息和备案信息，通过本省信息系统完成联网结算后，在5个工作日内将职工基本信息、医疗机构信息、临床诊断、治疗明细和结算等信息通过省级系统上传至工伤保险异地就医系统。

　　采用登录模式的省份，在办理入院登记时，协议机构经办人员应核对工伤职工身份信息和备案信息。住院期间，协议机构经办人员按日将分割后的费用明细上传至工伤保险异地就医系统。出院时，再次核对身份信息和备案信息，属于工伤保险基金支付的费用，由就医地经办机构与协议机构按协议结算，工伤职工按照协议机构出具的《______省（区、市）工伤保险跨省异地就医结算单》（见附件10）支付应由本人支付的费用。协议机构应在结算后5个工作日内将全部结算信息上传至工伤保险异地就医系统。

　　对于住院康复的工伤职工，原则上协议机构还应在出院结算前上传康复方案至工伤保险异地就医系统。

　　第三十五条工伤职工到异地配置辅助器具的，采用接口模式的省份，协议机构经办人员应核对工伤职工身份信息、备案信息和配置费用核付通知单后提供配置服务。通过本省信息系统完成联网结算后，在5个工作日内将配置费用明细等结算信息通过省级系统上传至工伤保险异地就医系统。

　　采用登录模式的省份，协议机构经办人员应核对工伤职工身份信息、备案信息和配置费用核付通知单后提供配置服务。配置完成后，属于工伤保险基金支付的费用，由就医地经办机构与协议机构按协议结算，工伤职工按照协议机构出具的《______省（区、市）工伤保险跨省异地就医结算单》支付超目录或者超出限额部分的费用。协议机构应在结算后5个工作日内将全部结算信息上传至工伤保险异地就医系统。

　　第三十六条就医地经办机构应及时对各协议机构上月发生的跨省异地就医结算费用进行审核和对账确认，并与协议机构进行月度结算。

　　采用接口模式的省份，就医地经办机构通过省级系统完成费用审核和对账确认后，在每月20日前将月度结算信息及时上传至工伤保险异地就医系统。

　　采用登录模式的省份，就医地经办机构登录工伤保险异地就医系统进行费用审核和对账确认，工伤保险异地就医系统每月20日汇总上月跨省异地就医结算费用审核和对账确认情况，生成月度结算金额，就医地经办机构按协议约定，及时将应由工伤保险基金支付金额拨付给协议机构。

　　第三十七条就医地对于工伤职工住院治疗（配置）过程跨自然年度的，应以出院结算日期为结算时点，按一笔费用整体结算。

　　第三十八条跨省异地就医发生的住院工伤医疗、住院工伤康复费用和辅助器具配置费用由就医地经办机构按照规定进行审核，对治疗非工伤所发生的费用、就医中发生的超标准超目录范围和不符合诊疗常规的费用，及其他违反工伤保险有关规定的费用，按协议规定予以扣除，并上传至工伤保险异地就医系统。

　　第三十九条工伤职工异地就医备案后，因结算网络系统、就医凭证等故障导致无法直接结算的，相关费用回参保地按参保地规定手工报销。参保地手工报销前，应切实履行审查职责，核实工伤职工是否已在就医地直接结算，杜绝重复报销。

　　第六章费用清算

　　第四十条跨省异地就医费用清算是指各省间确认有关跨省异地就医费用的应收或应付金额，据实划拨的过程。

　　第四十一条工伤保险异地就医系统根据就医地经办机构与协议机构对账确认后的费用，于每季度次月21日自动生成《全国工伤保险跨省异地就医费用清算表》（见附件11）、《____省（区、市）工伤保险跨省异地就医应付费用清算表》（见附件12）、《_____省（区、市）工伤保险跨省异地就医支付明细表》（见附件12-1）、《_____省（区、市）工伤保险跨省异地就医基金审核扣款明细表》（见附件12-2）、《____省（区、市）工伤保险跨省异地就医应收费用清算表》（见附件13），各省级经办机构可通过工伤保险异地就医系统查询本省内各地区的上述清算信息，于每季度次月25日前确认上述内容。

　　第四十二条部级经办机构于每季度次月底前根据确认后的《全国工伤保险跨省异地就医费用清算表》，生成《____省（区、市）工伤保险跨省异地就医费用付款通知书》（见附件14）、《____省（区、市）工伤保险跨省异地就医费用收款通知书》（见附件15），在工伤保险异地就医系统发布。

　　第四十三条各省级经办机构通过工伤保险异地就医系统接收《____省（区、市）工伤保险跨省异地就医费用付款通知书》《____省（区、市）工伤保险跨省异地就医费用收款通知书》后，于5个工作日内提交同级财政部门，财政部门按规定对经办机构提交的付款通知书和用款申请计划审核后10个工作日内向就医地省级财政部门划拨资金。省级财政部门在完成清算资金拨付、收款后，在5个工作日内将划拨及收款信息反馈省级经办机构，省级经办机构向部级经办机构反馈到账信息。原则上，当期清算资金应于下期清算前完成拨付。

　　第四十四条原则上，当季跨省异地就医直接结算费用应于下季度第二月月底前完成收、付款，收、付款延期最长不超过1个季度。当年跨省异地就医直接结算费用，最晚应于次年第一季度清算完毕。

　　第七章信息管理

　　第四十五条工伤保险异地就医系统由人力资源社会保障部组织建设。已实现信息系统省级集中的省份，原则上均需选择接口模式接入工伤保险异地就医系统；尚未实现信息系统省级集中的省份，通过登录工伤保险异地就医系统开展业务办理，加快推进工伤保险省级系统整合建设，建立与协议机构的联网结算通道，尽快向接口模式过渡。

　　第四十六条社保卡是工伤职工跨省异地就医直接结算的身份凭证。协议机构应支持跨省异地就医工伤职工持社保卡直接结算住院工伤医疗费用、住院工伤康复费用和辅助器具配置费用。

　　第四十七条人力资源社会保障部将依托国家社会保险公共服务平台、人社政务服务平台、掌上12333APP、电子社保卡等全国统一服务入口，面向参保人提供参保工伤职工跨省异地就医备案申请、协议机构查询、工伤保险跨省异地就医明细查询等公共服务。各级经办机构、工伤保险协议机构应及时向工伤保险异地就医系统上传有关信息，确保工伤保险异地就医系统信息及时、准确。

　　第八章稽核监督

　　第四十八条跨省异地就医医疗服务实行就医地管理。就医地经办机构要将异地就医工作纳入协议管理范围，在协议中明确相关内容，切实保障工伤职工的权益。要指导和督促协议机构按照要求提供服务，及时传输工伤职工就医、结算及其他相关信息，确保信息真实准确，不得篡改作假。

　　第四十九条就医地经办机构应当建立异地就医工伤职工的投诉举报渠道，及时受理投诉举报并将结果告知投诉举报人。对查实的重大违法违规行为应按相关规定执行并上报。

　　第五十条就医地经办机构发现异地就医工伤职工有严重违规行为的，应暂停其直接结算，同时逐级上报部级经办机构，部级经办机构协调参保地经办机构按照相关规定进行处理。

　　就医地经办机构应协助参保地经办机构进行医疗票据核查等工作，保证费用的真实性，防范和打击伪造票据等骗取工伤保险基金行为。

　　第五十一条部级经办机构适时组织各省级经办机构以大额、高频次、备案期间备案地和参保地双向支出为重点，通过巡查检查、交叉互查、第三方评审等方式，开展跨省异地就医联审互查工作。部级经办机构负责协调处理因费用审核、资金拨付和违规处理等发生的争议及纠纷。

　　第五十二条各级经办机构应加强跨省异地就医直接结算运行监控和费用审核，健全工伤保险基金运行风险评估预警机制，定期开展跨省异地就医直接结算运行分析。

　　第九章附则

　　第五十三条异地就医业务档案由参保地经办机构和就医地经办机构按其办理的业务分别保管。

　　第五十四条各省级工伤保险经办机构可根据本规程，制定本地区异地就医直接结算经办规程。

　　第五十五条各级经办机构应按照服务便民工作原则，做好政策宣传和就医指引，依托公共服务网站、经办服务大厅等网站公布办事指南，供工伤职工跨省异地就医时使用。

　　第五十六条《工伤保险经办规程》中关于异地就医的有关规定与本规程不一致的，按本规程执行。