2024年沈阳城乡居民医保门急诊待遇

　　1 急诊：因急危重症在医疗机构门(急)诊抢救或在120急救车上实施紧急救治者，抢救期间符合基本医疗保险政策支付范围的医疗费用(须含治疗费收费项目的)由统筹基金按60%比例报销。

　　政策依据：《关于调整沈阳市城乡居民基本医疗保障急危重症门(急)诊抢救病种范围的通知 》(沈医保发〔2023〕26号)。

　　2 门诊慢特病：

　　政策依据：《关于规范全省门诊慢特病保障制度的通知》(辽医保发〔2022〕17号)、《关于印发<辽宁省门诊慢特病经办服务规程(试行)>的通知》 (辽医保〔2022〕79号)、《关于印发沈阳市城乡居民基本医疗保险门诊慢特病管理办法的通知》(沈医保发〔2023〕8号)、《关于完善全省门诊慢特病保障政策的通知》(辽医保发〔2023〕10号)、《关于调整部分门诊慢特病病种认定材料的通知》(辽医保〔2023〕36号)、《关于完善我市居民医保门诊慢特病保障政策的通知》(沈医保发〔2023〕14号)。

　　1.门诊慢特病病种范围：

　　Ⅰ类病种：透析、器官移植抗排异治疗、恶性肿瘤(放化疗)、恶性肿瘤(镇痛治疗)、恶性肿瘤(内分泌治疗)、恶性肿瘤(辅助治疗)、乙型肝炎、丙型肝炎(基因1b型)、丙型肝炎(非基因1b型)、血友病重型、血友病中型、血友病轻型、严重精神障碍、精神病(普通型)、癫痫(未成年人)、耐药性结核病、结核病(普通型)、艾滋病、布鲁氏菌病、其他内分泌代谢疾病(未成年人)、儿童生长激素缺乏症(未成年人)、克罗恩病、溃疡性结肠炎、子宫内膜异位症、康复治疗(未成年人)。

　　Ⅱ类病种：高血压(合并症)、糖尿病(合并症和并发症)、心肌梗死、术后抗栓治疗、重症肌无力、系统性红斑狼疮、银屑病、骨髓增生异常综合征、真性红细胞增多症、白塞氏病、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎、慢性肾脏疾病、帕金森病、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、多发性肌炎/皮肌炎、心房颤动、脑卒中、支气管哮喘、肝硬化失代偿期、系统性硬化症、干燥综合征。

　　2.统筹基金支付比例：

　　艾滋病、结核病(普通型)、耐药性结核病、乙型肝炎、丙型肝炎(基因1b型)、丙型肝炎(非基因1b型)、布鲁氏菌病、透析、器官移植抗排异治疗、恶性肿瘤(放化疗)、严重精神障碍、血友病轻型、血友病中型、血友病重型、其他内分泌代谢疾病(未成年人)、癫痫(未成年人)、儿童生长激素缺乏症(未成年人)、康复治疗(未成年人)统筹基金支付比例为80%。

　　其他门诊慢特病，统筹基金支付比例一级医疗机构(含基层及未定级医疗机构)80%;二级医疗机构70%;三级及以上医疗机构60%。

　　3.认定：

　　患有门诊慢特病种疾病的参保人员可持本人有效身份证件(社会保障卡或身份证)、与申报病种相关的近期完整病历及相关检查资料到指定医院进行申报，经医院认定专家审核合格后，由市医保中心登记备案给予门诊慢特病待遇。

　　3 门诊统筹待遇：

　　参保人员可自愿选择一所社区卫生服务机构、乡镇卫生院为门诊统筹定点医疗机构(在校大学生由所在学校统一办理)，在选定的门诊统筹定点医疗机构发生的医疗费用，起付标准为每季40元，最高支付限额为每季150元，符合规定的门诊医疗费用统筹基金支付比例为55%，其中一般诊疗费每次支付比例为80%。

　　选择乡镇卫生院为门诊统筹定点医疗机构的，其辖区内的村卫生室可同时作为本人门诊统筹定点医疗机构。符合规定的门诊医疗费用统筹基金支付比例为55%，起付标准和最高支付限额标准累计计算，其中村卫生室最高支付限额为每季50元，村卫生室一般诊疗费标准为6元/人次(个人承担0.5元，医保统筹基金支付5.5元，统筹基金最高支付限额每年每人不超过11元)，乡镇卫生院一般诊疗费每次支付比例为80%。

　　门诊统筹定点医疗机构一经确认，原则上一个自然年度内不得变更，下一自然年度可重新选择门诊统筹定点医疗机构。在非选定的门诊统筹定点医疗机构门诊就医，不享受门诊统筹待遇。

　　4 两病用药待遇：

　　政策依据：《关于进一步做好城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障和健康管理工作的通知》(沈医保发〔2023〕9号)。

　　经定点医疗机构确诊为高血压、糖尿病，需采取药物治疗并经备案后可自愿在居民门诊统筹定点医疗机构或其他开展基本公共卫生服务的二级及以下定点医疗机构享受“两病”医保待遇，符合规定的“两病”用药无起付标准，统筹基金支付比例为65%，高血压年限额为200元，糖尿病年限额为400元。同时患有两种疾病的，按糖尿病年限额标准执行。