浅谈小柴胡汤在治疗IgA肾病中的应用

　　在《伤寒论》中用小柴胡汤的条文一共有18条，小柴胡汤是少阳病的主方。肖老师认为，少阳病最本质的特征是正气已显不足，正邪双方都呈衰减之势。

　　正如张仲景在第96条提出了少阳病的主证往来寒热后，接着在第97条对此进行解释：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时”。血弱气尽，腠理开，显然是人体正气虚弱在先；正邪分争，就是正邪双方相持不下，互有胜负。

　　一个不太强盛的正气遇到了一个同样不太强盛的邪气，正气欲祛邪外出却不能一鼓作气，邪气欲侵入人体也不能长驱直入，就形成了特有的临床表现往来寒热。

　　又如第265条：“伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳”。弦属少阳，细便是正气不足。

　　热入血室的发热的治疗可用小柴胡汤。热入血室的特殊性就是在妇人经水适来适断的时候，妇人经期的体质状态显然与血弱气尽类似，由此也就可以理解少阳病的主方小柴胡汤用了人参、甘草、大枣的意义。

　　肖老师认为《伤寒论》留给我们最珍贵的东西是“特异性方证”，并教导我们：学习《伤寒论》学什么？学张仲景已经确立的“特异性方证”，在此基础上，根据自己的研究领域拓展特异性方证。

　　我是一名肾病科的研究生，今天我就结合肖老师课堂讲授的知识和平时跟着自己导师抄方学习的心得，谈谈关于小柴胡汤在治疗IgA肾病中的应用。

　西医知识

　　IgA肾病是一组不伴有系统性疾病，肾活检免疫病理检查以IgA或以IgA为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区广泛沉积的一类原发性肾小球疾病。

　　临床特点是：反复发作的肉眼血尿或镜下血尿，多以上呼吸道感染诱发，伴有广泛的IgA沉积，同时，有系膜细胞增多，基质增生，系膜区电子致密物沉积。

　中医对IgA肾病的认识

　　根据其临床表现、理化检查特点及病程的发展与转归，可归属于中医的“尿血”、“腰痛”、“虚劳”等范畴。

　　对其病因病机，国内有机构多中心大样本临床验证发现，慢性原发性肾小球疾病中医辨证分型方案基本反映了IgA肾病本虚以气虚、阴虚为主，邪实以湿热和血瘀多见的分布特点。

　　IgA肾病总的来说是本虚标实，以正虚为本，邪实为标，但邪实之中，以风热、风毒、湿热、湿毒、瘀血等标实证候更为常见，演变过程往往因实致虚，而在虚的基础上又夹杂邪实，实际上病邪往往相兼出现，如湿热与瘀血交阻等。

　　跟诊知识总结

　　跟诊学习中导师讲述到：IgA肾病的发病过程是IgA1在口腔、胃等粘膜处合成，这种物质经肝脏代谢，如果不能被肝脏代谢掉，那么就随血液循环沉积到肾小球系膜区激发免疫活化导致疾病产生。

　　因而老师提出治疗IgA肾病的三个环节：1.保护粘膜；2.帮助肝消灭IgA1；3.减少深沉积处的免疫活化。在这三个环节中前两个环节都可以用到小柴胡汤。

1.保护粘膜。

　　IgA肾病的急性期或发作期多由外感所引起，特别是病情的反复与加重多与外感有关，病人多是先出现咽痛，然后再出现鼻塞、流涕等外感表证的症状，属于伏邪受外邪引动而发病。

　　咽部属少阳，故可用小柴胡汤，用温补托清之法，清时不能一味寒凉，加入温补使邪进一步外出，感冒期间用小柴胡汤是将体内伏邪转出太阳的最佳时机。

　　此时小柴胡汤既治疗了感冒，保护的呼吸道的粘膜，同时也把体内伏邪转到太阳，让我们更容易治疗此疾病。

　　《内经》云：“邪之所凑，其气必虚”，外邪之所以会引动体内伏邪发病，说明患者此时体内正气不足；体内伏邪之所以要在外邪引动下才能发病，说明邪气也不太强盛，这与肖老师对少阳病的理解——少阳病最本质的特征是正气已显不足，正邪双方都呈衰减之势是一致的。

　　举一病例：患者李某，女，37岁，3年前因蛋白尿血尿治疗不佳，在当地医院肾穿刺后肾穿刺诊断为IgA肾病，三年来一直在我导师门诊服中药治疗血尿、蛋白尿消失，近日感冒发烧出现蛋白尿，咽干咽痛，舌胖大有齿痕，苔白，脉沉细，来门诊就诊。

　　导师根据保护粘膜的原则，给予患者小柴胡汤：柴胡25g，黄芩9g，生姜6g，大枣9g，法半夏6g，太子参15g，生甘草9g。三付药后患者热退，咽不疼，尿蛋白减少。

　2.帮助肝消灭IgA1。

　　IgA1的代谢是在肝脏中进行的，我导师认为肝在中医讲为少阳，少阳出现问题，不能将IgA1灭活，那么就导致其进入血液随血液循环沉积于肾脏而发病。

　　《伤寒论》讲小柴胡汤是少阳病的主方，用方中温补之品增加少阳对IgA1的消灭作用，同时其温补托清之法也可将伏在少阳的邪气拖出体外。所以在患者外感时用小柴胡汤不仅是治疗患者咽痛，保护呼吸道粘膜的环节，同时也是增强患者抵抗力，帮助肝脏消灭IgA1的环节。

　写在后面

　　以上仅仅是我结合课堂向肖老师所学以及课后跟诊向导师所学，也许由于我学识甚浅，还不能完好地传达出我导师的观点，还请老师予以批评改正。

　　肖老师说：“特异性方证”，才是医学的最高境界！鼓励我们在张仲景已经确立的“特异性方证”的基础上，根据自己的研究领域拓展特异性方证。

　　肖老师在自己的领域拓展出：慢性肾衰发烧者，小柴胡汤主之；慢性尿感发烧者，小柴胡汤合导赤散主之。

　　我会继续关注IgA肾病的治疗，希望能结合向肖老师和我导师所学，总结出“IgA肾病外感咽痛先发者，小柴胡汤主之”，“IgA肾病外感后蛋白尿复现者，小柴胡汤主之”。

　　虽然我用了西医的病名及症状来阐述自己想要拓展的方证，似乎有些不伦不类，但是随着时代的进步、科技的发展，现代医学检查设备的引入，已经让我们对疾病的认识更加直观和细致化。

　　所以我认为，拓展仲景的方证定可以不仅仅局限于中医的证和病的概念，或许，这也就是所谓的中西医结合的一部分吧。